Schildklierziekten moeten zeer serieus worden genomen. Bij afwezigheid van een adequate behandeling, kunnen ze de ontwikkeling van complicaties veroorzaken, waaronder aandoeningen die levensbedreigend zijn.

Schildklierkanker

Naast erfelijkheid, hormonale stoornissen en auto-immuunprocessen, is de oorzaak van schildklierkanker blootstelling en met een grote latente periode - tot 30 jaar.

Ziekten van de schildklier: variëteiten

Ziekten van de schildklier zijn de meest voorkomende ziekten die samenhangen met het slecht functioneren van het endocriene systeem.

thyrotoxicose

Behandeling van hyperthyreoïdie (thyreotoxicose) hangt af van de oorzaak, die het veroorzaakte, en kan medisch of chirurgisch zijn.

hypothyreoïdie

Hypothyreoïdie is een ziekte die wordt veroorzaakt door een tekort aan schildklierhormonen in het lichaam.

Schildklierhormoonanalyse

Schildklierhormonen zijn biologisch zeer actieve stoffen die worden gevormd in de schildklier en de hypofyse en die het metabolisme reguleren van vetten, eiwitten en koolhydraten, de functie van het cardiovasculaire systeem en het maagdarmkanaal, mentale en seksuele activiteit.

Merseburg Dedication: a History of Grave Disease

Op 28 maart 1840 werd een artikel gepubliceerd waarin diffuse giftige struma werd beschreven als een speciale ziekte, later genoemd naar de auteur van het artikel "Based disease".

Diabetes - het leven overwint

Het kind staat 's nachts op om te drinken - niemand let op. En dan, wanneer hij begint te braken, doet zijn maag pijn - ze bellen een dokter.

Psychische en seksuele problemen bij diabetes

Moderne artsen geloven dat andere specialisten, in het bijzonder psychologen en andrologen, ook substantiële hulp kunnen bieden aan mensen met diabetes.

Huidletsels bij diabetes

Diabetes mellitus is een chronische ziekte die een negatief effect heeft op het hele menselijk lichaam. Vaak is het leven van mensen met diabetes gecompliceerd, niet alleen door de noodzaak om bloedsuiker (glucose) niveaus, oog-, nier- en cardiovasculaire schade continu te controleren, maar ook verschillende huidaandoeningen

Sinaasappels tegen scheurbuik: 's werelds eerste klinische proef, 1747

Op 31 mei 1747 voerde de scheepsarts van het Britse slagschip Salisbury, James Lind, 's werelds eerste klinische proef uit met een controlegroep en een placebo.

Jodiumvergiftiging door straling bespaart niet

Jodium-preparaten helpen de schildklier te beschermen tijdens speciaal medisch onderzoek, waarbij artsen radioactief jodium injecteren.

Schildklier

Het menselijk lichaam - het systeem is uiterst complex, vaak duidelijk en goed ingeburgerd werk wordt door verschillende fouten verbroken. Een dergelijke veel voorkomende fout is de productie van antilichamen die de cellen van het menselijk lichaam doden. Ontstaat...

Hypothyreoïdie en jodium, dit onderwerp is niet in het eerste jaar in wetenschappelijke kringen besproken. Er is geen eenduidige oplossing voor het probleem van de behandeling van een verminderde schildklierfunctie. Dit komt omdat hypothyreoïdie lekt...

Hypothyroid coma (SCC, CC) of myxedema coma is een dringende, acute, uiterst ernstige complicatie van verminderde schildklierfunctie, die lange tijd ongecompenseerd bleek te zijn met het begin van de schildklier...

Chronische auto-immune thyroïditis (HAIT, AIT, lymfomateuze thyreoïditis, obsolete. - ziekte van Hashimoto) zijn allemaal namen voor één pathologie, namelijk chronische schildklierontsteking, die is gebaseerd op auto-immuunprocessen. Lees...

Manifeste hypothyreoïdie verstoort vaak de normale werking van de schildklier. Daarom is het noodzakelijk om uit te vinden om welke redenen een manifest hypothyreoïdie wordt gevormd, welke symptomen heeft het, hoe kan het worden genezen en welke bestaat...

Wanneer secundaire hypothyreoïdie zich in het lichaam ontwikkelt, duidt dit op hormonale deficiëntie en een tekort aan schildklierhormonen. De moeilijkheid is dat de schildklier zelf volledig gezond is,...

Diffuse toxische struma (het wordt ook wel de ziekte van Graves en de ziekte van Basedov genoemd) is een pathologische toestand van het immuunsysteem wanneer de schildklier hypertrofisch is en het functioneren ervan is verbeterd. Zie ook:

Elke storing in het werk van menselijke organen wordt niet alleen herinnerd door zijn directe actie, maar heeft ook invloed op andere gebieden. Voor artsen is alles heel duidelijk en voor...

Wanneer een kind een schildklier heeft, begint hypothyreoïdie bij kinderen. Met deze ziekte is er een tekort aan geproduceerde hormonen, wat leidt tot een vertraging van de vitale processen in het lichaam. Zie ook:

Wanneer een vrouw een schildklier heeft, heeft ze verschillende ziektes, die allemaal verschillende complicaties kunnen veroorzaken. Het kan hyperthyreoïdie bij vrouwen zijn, dat is voor de gezondheid van een vrouw...

Schildklierziekte

De schildklier is een intelligentie-klier, een klier voor volwassenen.

De schildklier bevindt zich aan de voorzijde van de nek onder het cricoid-kraakbeen en heeft de vorm van een vlinder, bestaat uit twee lobben en een landengte.

De schildklier scheidt 3 hormonen af, twee bevatten jodium - dit is:

het derde hormoon, thyrocalcitonine, bevat geen jodium in zijn structuur en neemt, samen met de hormonen van de bijschildklieren, deel aan de regulering van het metabolisme van calcium en fosfor.

T4 en T3 verschillen in jodiumgehalte en activiteit. T4 bevat jodium tot 65,3%, maar T3 is actiever. T3 en T4 worden geproduceerd door de schildklier in de vorm van L-vormen: L-trijoodthyronine en L-thyroxine zijn de meest actieve isomeren.

De originele producten voor schildklierhormonen zijn een aminozuur (tyrosine) en jodium. De snelheid van jodiumassimilatie per dag is 120 - 140 μg, in ons jodium-deficiënte gebied ontvangt een persoon van 40 tot 80 μg jodium per dag, d.w.z. het heeft subsidies nodig in de vorm van gejodeerd zout, brood en zeevruchten. Kinderen en adolescenten worden geadviseerd om kaliumjodide in te nemen in een leeftijdsdosis van 50 tot 200 mg per dag.

De schildklier staat onder controle van de hypofyse. In de voorkwab van de hypofyse produceren CHIC-positieve α- en β-cellen TSH, dat op alle niveaus als stimulator van hormonogenese werkt. Volgens de wet van feedback regelt de concentratie van T3 en T4 in het bloed de afgifte van TSH, d.w.z. schildklierhormonen remmen de synthese en afgifte van TSH.

Op zijn beurt is de secretie van TSH-adenohypophysis onder de regulerende invloed van de hypothalamus. Deze stof wordt thyrotropine-releasing hormoon (TRG) genoemd.

Fysiologische actieschildklierhormonen zijn divers, ze beïnvloeden bijna alle metabole processen en functies van veel organen en weefsels:

Controle van het basismetabolisme

Beheersing van het zuurstofverbruik en de energie van het weefsel

Stimuleer eiwitsynthese, draag bij aan de groei van het kind, niet alleen lineair, maar ook de groei van organen en weefsels

Controle van de opname van glucose uit de darmen, verhoging van het metabolisme van koolhydraten

Beheers het proces van lipolyse

Stimuleer de synthese van cholesterol, verbetert het metabolisme en de uitscheiding met gal

Bewaak het glycogeengehalte in de lever

Beïnvloed het water-zoutmetabolisme, verhoog de uitscheiding van water uit het lichaam

Bepaal de inhoud van kalium, calcium, fosfor, ijzer

Beïnvloeden het caroteenmetabolisme, vitamine A-metabolisme in het lichaam.

Semiotiek van schildklieraandoeningen: De belangrijkste symptomen zijn:

verandering in schildkliervolume

veranderingen in de structuur van de schildklier

verandering in schildklierfunctie

Omdat de schildklier zich aan de voorzijde van de nek bevindt, kan deze met toenemend volume worden gezien en gepalpeerd. Er zijn 3 graden:

0 graden - geen struma

Graad 1 - de schildklier is niet zichtbaar voor het oog en bij palpatie is elke lob niet meer dan de distale kootje van de duim van het onderwerp

Graad 2 - de schildklier is zichtbaar voor het oog en voelbaar.

De oorzaken van een toename van de schildklier zijn de hyperplasie, hypertrofie, zwelling, ontsteking, cysten, knopen.

De functies van de schildklier worden als volgt genoemd: normaal - euthyroidie, verminderd - hypothyreoïdie, verhoogd - hyperthyreoïdie, gemengd - distyreosis.

Diagnose van schildklierziekteHet omvat:

verzameling van de geschiedenis van de ziekte, waaronder de gezondheidsstatus van familieleden voor endocriene pathologie, zwangerschap, de dynamiek van de groei van het kind op 1 jaar van het leven, maanden, jaar na jaar, de vorming en ontwikkeling van spraak, intelligentie, de timing van de eerste tanden, veranderende tanden.

onderzoek van de patiënt om de volgende syndromen te identificeren:

syndroom van veranderingen in de basale metabolische snelheid: lichaamstemperatuur, dynamiek van het lichaamsgewicht, eetlust, cholesterol, triglyceridemetabolisme, lichaamsproportionaliteit

de conditie van de huid en haar aanhangsels (dermathopathie): huidskleur, elasticiteit, vocht, myxomen, pastoznost, conditie van het haar, nagels

syndroom van aandoeningen van de zintuigen: moeite met nasale ademhaling (stidoroznoe), gehoorverlies, verandering in stemgeluid, verandering in nachtzicht

syndroom van centrale en perifere zenuwstelselschade: geheugen, slaap, emotionaliteit, toestand van peesreflexen

syndroom van CVS: verandering van grenzen, verandering van ritme (tachy, bradycardie), bloeddruk

maagdarmkanaalsyndroom: eetlust, regelmatige ontlasting

anemisch syndroom: huidskleur, conditie van rode bloedkiem, bloedplaatjes, bloedstollingssysteem

hyperproductiesyndroom prolactine, galactorrhea, dysmenorroe.

Laboratorium- en instrumentaal onderzoek omvat:

Echografie van de schildklier (volume, structuur)

Hormonaal - TTG, T3, T4, SBI

Antithyroid-antilichamen tegen receptoren voor TSH, thyreoglobuline, peroxidase, een 2-colloïd-antigeen en een thyrocytmembraan

Bepaling van de botleeftijd (toegestaan ​​_ + 2 jaar vanaf het paspoort)

Lipidencomplex (TG, CS), bloedglucose

Schildklierscan na 12 jaar, testmonsters, opname van thyroïde radioactieve jodium, schildklier magnetische resonantie, röntgenstraling, geaspireerde fijne naald punctie van de schildklier

hypothyreoïdie- klinisch syndroom veroorzaakt door langdurig, aanhoudend gebrek aan schildklierhormonen in het lichaam en een afname van het biologische effect op het niveau van het weefsel.

Meisjes worden 2 keer vaker ziek dan jongens (verhouding 2: 1).

Hypothyreoïdie bij kinderen is nog steeds een probleem met betrekking tot de vroege diagnose van gewiste vormen van hypothyreoïdie.

Late en ongepaste behandeling leidt tot onomkeerbare veranderingen in het centrale zenuwstelsel, een scherpe vertraging in de mentale ontwikkeling. Als de behandeling niet op 1 maand van het leven wordt gestart, garanderen de artsen geen goede mentale ontwikkeling van het kind. Het ontbreken van schildklierhormonen op de leeftijd van 1-2 jaar heeft vooral invloed op de ontwikkeling van spraakfuncties en de benoeming van een behandeling op 2,5-jarige leeftijd geeft niet het gewenste effect.

Voor de vroege diagnose van hypothyreoïdie bij pasgeborenen worden papieren schijven gebruikt gedrenkt in een specifiek reagens gevolgd door radioimmunoassay voor het bepalen van het gehalte van het hormoon. Een druppel pasgeboren bloed uit de hiel is nodig voor het onderzoek.

Termen voor bloedafname: van voldragen voor 4-5 dagen van het leven

Schildklierhormonen. Schildklier. endocrinologie

De schildklier is het belangrijkste orgaan van het menselijk lichaam. Alle ziekten van deze klier kunnen een oorzaak zijn van stoornissen in het werk van vele andere menselijke organen of systemen. Om veel ernstige ziekten te voorkomen, is het erg belangrijk om eventuele ziektebeelden en veranderingen in de werking van de schildklier tijdig en zo snel mogelijk te diagnosticeren. De belangrijkste methode voor diagnose is in dit geval een hormonale bloedtest. Dit is de meest moderne en accurate diagnostische methode die in staat is om de kleinste fluctuaties in het kwantitatieve niveau van hormonen tijdens bloedonderzoeken te bepalen en om afwijkingen in het werk of de vroege stadia van ziekten van dit orgaan te bepalen.

Schildklierhormonen

De menselijke schildklier bestaat uit twee soorten cellen. Dit zijn folliculaire cellen die constant de hormonen T3 (triiodothyronine) en T4 (tetraiodothyronine) en parafolliculaire cellen produceren die een ander type hormoon produceren - calcitonine. Triiodothyronine en tetraiodothyronine worden verkregen in het syntheseproces van het aminozuur tyrosine met de actieve deelname van jodiumverbindingen, wat een link is. De op deze manier gevormde joodthyronines worden door eiwitten getransporteerd en getransporteerd door de bloedstroom. In een paar T3 en T4 heeft trijoodthyronine het belangrijkste biologische effect, en tetraiodothyronine dient in dit geval als een prohormoon, dat al in lichaamsweefsels is omgezet in triiodothyronine (T3).

Aldus kunnen schildklierhormonen worden gedefinieerd als jodiumderivaten van de aminozuren tyrosine geproduceerd door de schildklier, die vergelijkbare fysiologische eigenschappen hebben.

Het proces van regulatie van de menselijke schildklier

De belangrijkste regulatoren van het functioneren van de schildklier zijn de hypothalamus en de hypofyse. De hersenhypothalamus, of het zogenaamde coördinatiecentrum, beheert het hele werk van de zenuw- en endocriene systemen van het menselijk lichaam. De functies van de hypofyse zijn het afscheiden van een bepaalde hoeveelheid hormonen die complex zijn in hun structuur. Het synchrone en gecoördineerde werk van de hypothalamus en de hypofyse is in dit geval erg belangrijk, omdat het elementen en schakels zijn van één keten en als elementen interactie aangaan met feedback.

Dus, als het totale hormoonniveau in de klier daalt, bepalen specifieke receptoren dit en leveren ze informatie aan de hypothalamus. De hypothalamus begint liberines te produceren, waarvan de taak is om de hypofyse te beïnvloeden. Hij begint TSH of schildklierstimulerend hormoon vrij te geven, wat de schildklier dwingt om intensief T3 en T4 te produceren. In de omgekeerde situatie, wanneer de hormonen in de bloedbaan meer noodzakelijk worden, brengt de hypothalamus de substantie van statines over naar de hypofyse. Dit proces van zelfregulering stelt u in staat om een ​​constant en optimaal niveau van hormonen in het bloed voor alle weefsels en organen te handhaven.

Het proces van het synthetiseren van schildklierhormonen

De synthese van schildklierhormonen is de belangrijkste functie van de schildklier. Dat het een beslissende rol speelt in het metabolisme van jodium voor het menselijk lichaam. Jodium wordt gewonnen door de schildklier uit het bloed, hoopt zich op en wordt gebruikt bij de synthese van hormonen.

Fase-hormoonsynthese

Het hele proces van de synthese van deze hormonen kan worden onderverdeeld in vijf hoofdfasen.

  1. Synthese van thyroglobulines.
  2. Accumulatie van jodiden in de schildklier.
  3. Oxidatie van jodiden en hun omzetting in organische jodiumverbindingen.
  4. De resulterende joodthyroninen, die schildklierhormonen zijn.
  5. De invoer van bloedhormonen T3 en T4, uitgescheiden uit thyroglobuline als gevolg van het proces van proteolyse.

De belangrijkste functies van de hormonen T3 en T4 in het menselijk lichaam

Triiodothyronine en tetraiodothyronine zijn direct gerelateerd en hebben een actieve invloed op het werk van het menselijk lichaam als geheel. Het is aan hen dat de vermindering of verbetering van de warmteontwikkeling, de warmte-productiviteit van het lichaam, de activiteit van het vangen van alle organen van zuurstof afhangt van Schildklierhormonen van de schildklier behouden op het optimale niveau de ademhalingsfuncties, werken direct op het midden van de ademhaling, stimuleren de functionaliteit van het myocardium, de beweeglijkheid van het darmgebied, initiëren de vorming van rode bloedcellen.

Bovendien beïnvloedt het normale niveau van deze hormonen de vorming en groei van eiwitten door het hele lichaam. Daarom is er zonder schildklierhormonen geen groei en juiste ontwikkeling van absoluut alle menselijke weefsels en organen.

Schildklierhormonen: normaal

Het totale aantal T3 en T4 hangt voornamelijk af van het uitgebalanceerde werk van het endocriene systeem als geheel, van de kwantitatieve samenstelling van jodium en thyroglobuline.

De laboratoriumnormen voor het kwantitatieve niveau van schildklierhormonen zijn als volgt:

  • de vrije T3 zou normaal van 1,2 tot 4,2 pMM / l moeten zijn;
  • totale T4 moet normaal van 60 tot 120 nmol / l zijn;
  • De vrije T4 zou normaal van 10 tot 25 pMM / L moeten zijn.

Voor een nauwkeuriger laboratoriumbepaling van het niveau van dit soort hormonen in het bloed, worden indicatoren zoals niveaus van thyroglobuline en thyrotropisch hormoon gebruikt; de aanwezigheid van antilichamen tegen thyroglobuline; TSG; de verhouding van T4 tot schildklierstimulerend hormoon.

Gevolgen van abnormale schildklierhormonen

Met een duidelijk gebrek aan hormonen in het bloed en, bijgevolg, in menselijke weefsels en organen, wanneer de optimale balans van het functioneren van de systemen en organen wordt verstoord, ontwikkelt zich een ziekte zoals hypothyreoïdie. Hypothyreoïdie wordt gekenmerkt door symptomen als lethargie, kaalheid, bleke of gele gezichtstint, sclerose, verminderd intellectueel vermogen, frequente aanvallen van depressie, gewichtstoename, hypertensie, tachycardie, een toename van de levergrootte en het uitsterven van seksuele functies.

Een andere ziekte geassocieerd met verhoogde niveaus van de hormonen T3 en T4 is thyreotoxicose. Het ontwikkelt zich in het geval van de actieve afgifte van hormonen uit de klier in het bloed wanneer dit proces onbeheersbaar wordt en het niveau van hormonen in de bloedstroom sterk stijgt (zogenaamde hyperthyreoïdie). Thyrotoxicose wordt klinisch gemanifesteerd door symptomen als schildklierstruma, pep-eyed, mentale afwijkingen, tremoren, plotseling gewichtsverlies, angina pectoris en veranderingen in het myocardium, leverdystrofie, diarree, veranderingen in het voortplantingssysteem, zowel bij mannen als bij vrouwen.

Endocrinologie: symptomen van schildklieraandoeningen

Endocrinology Department in Moscow, Eterna Clinic

De schildklier synthetiseert een bepaalde hoeveelheid hormonen. Het is de belangrijkste endocriene klier, daarom geven schendingen in haar werk een sterk hormonaal falen. Op zijn beurt kan een schending van de productie van schildklierhormonen in veel gevallen optreden onder invloed van verschillende factoren.

Ziekten van de schildklier in endocrinologie bezetten de tweede plaats na diabetes mellitus en worden altijd geassocieerd met verstoorde hormonale niveaus. Dit zijn de meest voorkomende soorten:

  • Hypothyreoïdie. Het komt voor wanneer er een gebrek is aan schildklierhormonen, die verantwoordelijk zijn voor de groei, ontwikkeling en werking van alle weefsels in het lichaam. Deze ziekte komt het vaakst voor bij ouderen bij vrouwen als gevolg van een ontsteking van de schildklier, de verwondingen, jodiumtekort in het lichaam en pathologieën van de hypofyse.
  • Thyrotoxicosis. Deze ziekte komt voort uit een teveel aan schildklierhormonen. Het kan verschijnen als gevolg van schildkliernodules, na een overdosis hormonale geneesmiddelen van de teroidklasse of jodium, bij ziekten van de hypofyse, de ziekte van Graves-Basedow.

In het eerste geval worden alle vitale processen in het menselijk lichaam aanzienlijk vertraagd, terwijl ze in het tweede geval juist worden versneld, wat de interne organen zwaarder belast.

Wees niet lichtzinnig om schendingen van de schildklier te behandelen. In de endocrinologie behoren schildklieraandoeningen tot de meest voorkomende en gevaarlijke. In een staat van verwaarlozing kunnen ze leiden tot zeer grote gezondheidsproblemen, zelfs de dood. Neem daarom bij het geringste vermoeden van schendingen van de schildklier contact op met het centrum van de endocrinologie.

Symptomen van de ziekte

U heeft een consult bij een endocrinoloog nodig als u de volgende symptomen van een schildklieraandoening voelt:

  • lethargie en vermoeidheid, geheugenstoornissen en concentratie;
  • een sterke sprong in gewicht, en vaker naar beneden;
  • de opkomst van problemen met het voortplantingssysteem;
  • depressie, nervositeit, verminderde intelligentie;
  • bij kinderen, hyperactiviteit;
  • constipatie;
  • onbewezen koud gevoel;
  • spierpijn;
  • ernstige droge huid, broos haar en nagels.

In sommige gevallen zijn er meer voor de hand liggende tekenen:

  • het voorkomen van struma bij vrouwen (door een toename van de schildklier);
  • hartkloppingen;
  • exophthalmia.
  • bleke huid;
  • te snelle ademhaling;
  • plotselinge transpiratie;
  • onnatuurlijke schittering van de ogen;
  • zichtbare zwelling of zwelling in de nek.

diagnostiek

Aangezien veel endocrinologieziekten vergelijkbare symptomen hebben als andere ziekten, is het voor het voorschrijven van de juiste behandeling noodzakelijk om het lichaam grondig te onderzoeken met verschillende methoden.

Allereerst zal de arts-endocrinoloog een palpatie houden, dat wil zeggen, de schildklier onderzoeken met zijn handen, om zijn grootte vast te stellen.

In de toekomst wordt de patiënt een echoscopie van de schildklier voorgeschreven en op basis daarvan wordt een behandeling geselecteerd. In sommige gevallen worden aanvullende onderzoeken voorgeschreven, zoals tomografie, thermografie en scintigrafie, om het probleem gedetailleerder te bestuderen.

Als het nodig is om schildkliercellen voor analyse te nemen, doe het dan met behulp van een fijne naald-aspiratiebiopsie.
De snelste en meest populaire methoden zijn tests om de niveaus van verschillende hormonen te bepalen.
Andere soorten laboratoriumtests uitvoeren.

Er zijn veel manieren om een ​​juiste diagnose te stellen in het geval van problemen met de schildklier, het belangrijkste is om de juiste endocrinologische kliniek te kiezen, waarin u niet alleen de oorzaak en het effect van de ziekte bepaalt, maar ook een adequate behandeling voorschrijft.

Endocrinology Center in Moskou

Kliniek "Aeterna" biedt zijn diensten aan voor de diagnose en behandeling van aandoeningen van de schildklier.

Om uw probleem uitvoerig te onderzoeken en te bestuderen, werken professionele endocrinologen met uitgebreide ervaring in onze kliniek. We hebben alle benodigde apparatuur van het nieuwste monster. Onze kliniek evolueert voortdurend en verbetert. Er is een periodieke aankoop van moderne apparatuur en de betrokkenheid van hooggekwalificeerde specialisten uit verschillende delen van de wereld.

Als u op zoek bent naar een goede endocrinoloog om hem met schildklierproblemen aan te pakken, kunt u een keuze maken in onze kliniek. Je zult zeker geen meer gekwalificeerde artsen vinden dan hier, in Moskou. Ondanks het feit dat de receptie van de endocrinoloog wordt betaald, hebben we de meest redelijke prijzen.

U kunt bij de kliniek contact opnemen met een endocrinoloog om tests af te leggen om de toestand van de schildklier tijdens de zwangerschap te bepalen.

Als u een afspraak wilt maken met een endocrinoloog in onze kliniek, bel dan naar de telefoonnummers op de site. We hebben een verslag bij de endocrinoloog.

We zullen u niet alleen de beste service bieden, maar ook de meest comfortabele omstandigheden creëren in het centrum van de endocrinologie van ons medische complex.

HOOFDSTUK 3 ZIEKTEN VAN DE SCHILDKLIER

3.1. ANATOMIE EN FYSIOLOGIE VAN DE SCHILDKLIER

De schildklier (schildklier) is de grootste endocriene klier van het menselijk lichaam, met alleen een intrasecretaire functie. De massa van een volwassene is ongeveer 15-20 g. De schildklier bestaat uit twee lobben en een landengte aan de voorkant van de luchtpijp en aan de zijkanten (fig. 3.1). Soms vertrekt er een extra piramidale lob van de landengte. De schildklier ontwikkelt zich vanaf het uitsteeksel in het midden van de bodem van de primaire keelholte. Het leggen vindt plaats in de 15e week van de ontwikkeling in de baarmoeder, tegen de 18e en 20e week begint ze schildklierhormonen te produceren. Wanneer schendingen van de embryogenese van de schildklier verschillende anomalieën van de locatie kunnen ontwikkelen. Deze omvatten cyste van het schildklierkanaal, de linguale schildklier en de middellijn en laterale residuen van schildklierweefsel.

De schildklier bestaat uit cellen van twee verschillende types: folliculair en parafolliculair (C-cellen). De folliculaire cellen die thyroxine produceren (T4) en trijodothyronine (T3) vormen talrijke follikels in de klier, die elk bestaan ​​uit een centrale holte gevuld met colloïden, waarvan het belangrijkste bestanddeel het thyreoglobuline-eiwit is, omgeven door een laag kubusvormige epitheelcellen (figuur 3.2). Parafolliculaire cellen (C-cellen) produceren het eiwithormoon calcitonine.

T4 en T3 worden gesynthetiseerd uit het aminozuur tyrosine. Bovendien is er een biologisch inactief omgekeerd trijodothyronine (pT3), dat wordt gevormd tijdens de dejodering van de binnenring T4 (Fig. 3.3).

Jodium is een noodzakelijk structureel onderdeel van schildklierhormonen. Dit sporenelement wordt bijna volledig in de darm geabsorbeerd, vanwaar het in geïoniseerde vorm het bloedplasma binnendringt. De overdracht van jodium in de thyrocyt is vluchtig en wordt uitgevoerd in combinatie met het omgekeerde transport van natrium door de natriumjodidesymporter (NIS). In cellen wordt het jodiumion geoxideerd, waarna

Fig. 3.1. Schildklier

ondergaat organisatie door de residuen van de aminozuurtyrosinemoleculen die aanwezig zijn in thyroglobuline samen te voegen,

gesynthetiseerd door folliculaire cellen. Hierna verandert thyroglobuline zijn structuur zodanig dat de tyrosylresten elkaar naderen, wat de condensatiereactie daartussen mogelijk maakt. Iodisatie van tyrosylresiduen en de condensatiereactie vinden plaats met de deelname van schildklierperoxidase

Fig. 3.2. Histologische structuur van de schildklier

Fig. 3.3. De structuur van schildklierhormonen

(TPO), gelokaliseerd in de microsomale fractie van folliculaire cellen. Vervolgens wordt thyroglobuline dat gebonden joodthyroninen bevat getransporteerd door het apicale membraan en afgezet in de colloïdale holte van de follikel, waarna het opnieuw de thyrocyten binnengaat, naar hun basismembraan gaat, de joodthyroninen vrijmaakt die in het bloed worden afgegeven. Eenmaal in het bloed zijn T4 en T3 verspreid door het lichaam

M. geassocieerd met plasma-eiwitten (thyroxine bindend globuline, prealbumine (transthyretin), albumine). De bloedhalfwaardetijd voor T4 is 7-9 dagen, voor T3 is dit 2 dagen.

Vrije joodthyroninen zijn relatief gemakkelijk door het celmembraan te dringen. De intracellulaire effecten van schildklierhormonen zijn nauw verbonden met de processen van hun metabolisme (voornamelijk met de mechanismen van dejodering). De belangrijkste van deze transformaties is de conversie van T4 naar meer actieve T3. Omdat de receptoren van schildklierhormonen direct interageren met T3, en niet met T4, wordt de laatste vaak beschouwd als een prohormoon en T3 als een echt hormoon. T3, dat werkt op specifieke nucleaire receptoren die in de meeste cellen aanwezig zijn, leidt tot een verandering in de expressie van verschillende genen, wat zich uit in de fysiologische effecten van schildklierhormonen, waarvan de belangrijkste de regulering en instandhouding van basaal metabolisme is. Slechts 5-10% van de T3 die in het bloed circuleert, wordt direct door de schildklier gesynthetiseerd; het meeste wordt gevormd als een gevolg van T4-dejodering in perifere weefsels. De conversie (omzetting) van T4 naar T3 wordt gekatalyseerd door verschillende deiodinases met weefselspecificiteit.

De schildklierfunctie wordt gereguleerd door de adenohypofyse volgens het principe van negatieve feedback. Het schildklierstimulerend hormoon (TSH) van de hypofyse stimuleert de productie van schildklierhormonen die de productie van TSH onderdrukken (Fig. 3.4).

De effecten van schildklierhormonen zijn divers. Ze zorgen voor het handhaven van basaal metabolisme in de meeste cellen, regulerend

Fig. 3.4. Regulatie van schildklierhormoonsecretie

hun metabole activiteit, evenals de processen van proliferatie en apoptose. Normale niveaus van schildklierhormonen zijn noodzakelijk voor het functioneren van alle lichaamssystemen, zonder uitzondering, en wanneer de schildklierfunctie verminderd is, zijn de pathologische veranderingen polysystemisch. Schildklierhormonen zijn noodzakelijk voor de vorming van het zenuwstelsel en andere systemen van de foetus en de pasgeborene. Een tekort aan thyroxine gedurende deze periode leidt tot significante neurologische aandoeningen. Over het algemeen wordt het effect van schildklierhormonen traditioneel beschreven als calorisch: onder hun actie

er is een toename van het basaal metabolisme als gevolg van een toename van het zuurstofverbruik en een toename van de warmteproductie van weefsels.

3.2. METHODEN VOOR HET ONDERZOEK VAN PATIENTEN MET DE AROMA SCHADE

3.2.1 Fysieke methoden

Klinische diagnose van schildklierziekten omvat de identificatie van symptomen van thyreotoxicose, hypothyreoïdie bij de patiënt, evenals veranderingen in de structuur van de schildklier, die kan optreden op de achtergrond van zijn normale, verminderde en verhoogde functie. Bij de diagnose van ziekten van de schildklier bezetten een belangrijke plaats data palpatie. In het overweldigende aantal mensen palpeert de schildklier gewoonlijk goed genoeg. Palpatie kan moeilijk zijn bij patiënten met obesitas en bij mannen met uitgesproken nekspieren. Het sonderen van de schildklier vindt plaats tijdens de inname van speeksel, wanneer het strottenhoofd, samen met de schildklier, eerst opstijgt en vervolgens afdaalt. Op dit moment rolt de schildklier over de vingers en voelt aan als een zacht-elastisch kussen. De arts kan tijdens palpatie naar de patiënt kijken (met palpatie met twee duimen) of in de rug (de patiënt zit) en de schildklier palperen met twee wijs- en middelvingers (fig. 3.5).

Houd er rekening mee dat palpatie van de schildklier geen voldoende nauwkeurige methode is voor het schatten van de grootte en structuur van de schildklier - de kans op een foute conclusie bedraagt ​​dan 30% of meer. De indicaties voor het gebruik van nauwkeuriger methoden voor het evalueren van de schildklierfunctie,

Fig. 3.5. Methoden van palpatie van de schildklier

zoals echografie, zijn precies de resultaten van palpatie. Momenteel is de meest voorkomende classificatie voorgesteld door de WHO voor het beoordelen van de grootte van endemische struma bij epidemiologische onderzoeken (tabel 3.1). Deze classificatie is gebaseerd op het feit dat de grootte van de schildklierlobben normaal overeenkomt met de grootte van de distale falanx van de patiënt. Als, volgens palpatie, de proportie van de schildklier deze omvang overschrijdt, maar de klier zelf is niet zichtbaar bij het onderzoek, ze spreken van een soort I-kropgezwel. Als de klier zichtbaar is tijdens de inspectie - praten over struma II graad (zichtbare struma). De voordelen van deze classificatie zijn de eenvoud en toegankelijkheid, evenals het vermogen om gegevens over de prevalentie van struma in verschillende regio's te vergelijken. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat deze classificatie voornamelijk werd gecreëerd voor de epidemiologische beoordeling van de prevalentie van endemisch struma.

Table. 3.1. Goiter classificatie (WHO, 2001)

3.2.2. Laboratorium methoden

De belangrijkste methode om de schildklierfunctie te bepalen, is om het TSH-niveau te bepalen. Zonder het niveau van TSH te bepalen volgens moderne concepten, is de beoordeling van de schildklierfunctie in de meeste gevallen onjuist. Als een verhoogd niveau van TSH wordt gedetecteerd, wordt het onderzoek aangevuld met een definitie van het T4-niveau, met een verlaagd TSH-niveau - T4 en T3 (Fig. 3.6). Het vaak geoefend voorschrijven van drie hormonale testen tegelijk (TSH, T4 en T3) voor de diagnose van schildklieraandoeningen (of het controleren van de effectiviteit van hun behandeling) is duidelijk overdreven en verhoogt de kosten van het onderzoek aanzienlijk.

De productie van TSH door de hypofyse en T4 van de schildklier hebben een negatieve logaritmische afhankelijkheid. Met andere woorden, met een minimum

Fig. 3.6. Beoordeling schildklierfunctie

Door een verandering in het niveau van productie van schildklierhormonen treedt een veelvoudige tegenovergestelde verandering in het niveau van TSH op. Dit patroon ligt ten grondslag aan de toewijzing van de zogenaamde subklinische disfunctie van de schildklier, wat een geïsoleerde verandering in het TSH-gehalte op normale niveaus van schildklierhormonen impliceert. Subklinische hypothyreoïdie (minimale schildklierinsufficiëntie) is een geïsoleerde toename van TSH-spiegels op een normaal T4-niveau, en subklinische thyrotoxicose betekent een verlaging van TSH-spiegels op een normaal T4- en T3-niveau. In het laatste geval, dat wil zeggen, bij het detecteren van een verlaagd TSH-gehalte, zoals aangegeven, is het noodzakelijk om zowel de schildklierhormonen (T4 en T3) te bepalen, omdat er een T4-verlaging gepaard gaat met een normaal niveau van T4, maar vaker met multinodulaire toxische struma bij oudere patiënten. Het is belangrijk op te merken dat het feit van de aan- of afwezigheid van klinische symptomen voor de diagnose van subklinische dysfunctie van de schildklier niet uitmaakt: deze verschijnselen hebben alleen diagnostische criteria voor laboratoriumonderzoek. Met openlijke of manifeste hypothyreoïdie wordt bedoeld een situatie waarin, samen met verhoogde TSH-niveaus, een afname van het T4-niveau wordt vastgesteld, en onder duidelijke of manifeste thyrotoxicose, een situatie waarin samen met een verlaagd TSH niveau T4 en T3 de bloedspiegels verhoogd zijn (Fig. 3.6).

Moderne methoden voor hormonaal onderzoek maken het mogelijk om de totale fractie T4 en T3 (vrij hormoon + gebonden) en afzonderlijk het niveau van vrij T4 en T3 te bepalen. De definitie van dit laatste met zeldzame uitzonderingen (patiënten op intensive care-afdelingen) heeft een veel grotere diagnostische waarde. Ten eerste is dit te wijten aan het feit dat het vrije schildklierhormonen zijn die biologische activiteit hebben, en ten tweede heeft hun concentratie geen invloed op fluctuaties in het niveau van bindende eiwitten die voorkomen in een aantal ziekten en aandoeningen.

Bepaling van het niveau van thyroglobuline wordt gebruikt voor het volgen van patiënten die complexe therapie hebben ontvangen (thyreoïdectomie + therapie 131 I) voor sterk gedifferentieerde schildklierkanker. Bij patiënten die volledige ablatie van schildklierweefsel ondergingen, kan het verschijnen (verhogen) van het thyroglobulinegehalte in het bloed wijzen op een terugkeer van de tumor.

Voor de diagnose van auto-immuunziekten van de schildklier wordt de bepaling van het niveau van verschillende auto-antilichamen gebruikt. Klassieke antilichamen omvatten antilichamen tegen thyroglobuline (AT-TH) en antilichamen tegen schildklierperoxidase (AT-TPO). Deze antilichamen zijn een surrogaat-merker van elke auto-immuunpathologie van de schildklier, dat wil zeggen, de bepaling van hun niveau maakt het niet mogelijk om verschillende auto-immuunziekten van de schildklier te differentiëren. Ze worden bepaald bij ongeveer 70-90% van de patiënten met auto-immune thyroïditis, bij 75% van de patiënten met de ziekte van Graves en bij ten minste 10% van gezonde mensen zonder verminderde schildklierfunctie. Een meer specifiek onderzoek is de bepaling van antilichamen tegen de TSH-receptor (AT-rTTG), die in de meeste gevallen van de ziekte van Graves worden bepaald.

Calcitonine wordt gebruikt om medullaire schildklierkanker (kanker afgeleid van C-cellen) te diagnosticeren en het basale niveau en de dynamiek ervan kunnen worden geëvalueerd na de introductie van stimulantia zoals pentagastrine en calciumgluconaat.

De bepaling van de uitscheiding van jodium in de urine wordt gebruikt als onderdeel van epidemiologische studies om de ernst van jodiumtekort in een bepaald gebied te beoordelen. In de klinische praktijk, dat wil zeggen, voor de diagnose van eventuele ziekten, wordt deze studie niet gebruikt. De uitzondering is door jodium geïnduceerde schildklieraandoening, om te bevestigen dat jodium de overmaat overschrijdt, jodiumniveaus kunnen worden bepaald, wat in dit geval aanzienlijk zal toenemen.

Fig. 3.7. Doorsnede van de schildklier op de monitor van het ultrasone apparaat (a) en in het diagram (b)

Fig. 3.8. Bepaling van het schildkliervolume met behulp van echografie. Het volume van de klier is gelijk aan de som van de volumes van de lobben, die worden berekend met de formule: A? B? C? 0479

3.2.3. Instrumentele methoden

Echografie, scintigrafie, naaldbiopsie, computertomografie en magnetische resonantietomografie, evenals een aantal andere methoden zijn instrumentele methoden voor het onderzoeken van patiënten met schildklieraandoeningen. De meest eenvoudige, informatieve, veilige en niet-invasieve methode voor het bestuderen van de schildklier is echografie, waarmee u de grootte van de lobben, de aanwezigheid en grootte van de knobbeltjes, kenmerken van de echostructuur nauwkeurig kunt bepalen (afb. 3.7a, b). Ultrageluidregeling verhoogt de informatie-inhoud van de biopsie van de punctie van de schildklier aanzienlijk.

De kenmerken van echostructuur, zowel van de schildklier zelf als van de nodale structuren die daarin worden aangetroffen in combinatie met gegevens van andere onderzoeksmethoden, kunnen een belangrijke diagnostische waarde hebben, maar de echografie zelf maakt het niet mogelijk de morfologische structuur van de gedetecteerde veranderingen vast te stellen. Een belangrijke vraag die met echografie kan worden beantwoord, is de beoordeling van het schildkliervolume. Om het volume van de schildklierkwab te berekenen, wordt dit bepaald door de grootste afmetingen in drie projecties. Het product van de verkregen resultaten wordt vermenigvuldigd met de ellipsoïde coëfficiënt (0,479) (Fig. 3.8).

Bij volwassen vrouwen is het schildkliervolume in normale vorm niet groter dan 18 ml bij volwassen mannen - 25 ml. Dus, struma of pathologische toename van de schildklier moet worden beschouwd als de overmaat van het volume bij vrouwen van meer dan 18 ml, en bij mannen - meer dan 25 ml volgens echografie (tabel 3.2). Er zijn momenteel geen uniforme benaderingen voor de beoordeling van het schildkliervolume bij kinderen. Het gemakkelijkst te gebruiken is de geschatte leeftijdsspecificatie; In epidemiologische studies is het algemeen aanvaard om normen te gebruiken die rekening houden met het oppervlak van het lichaam van een kind.

Table. 3.2. Schatting van het volume van de schildklier naar leeftijd

Als een hormonale studie de functie van de schildklier evalueert, en palpatie en echografie de structuur ervan onderzoekt, kunt u met schildklierscintigrafie vooral de morfofunctionele kenmerken verkrijgen om twee belangrijke parameters te evalueren: de aanval op het radiofarmacon en de verdeling ervan in de schildklier. Om de omvang te schatten, structurele veranderingen (aanwezigheid van knooppunten) en schildklierfunctie te identificeren, is scintigrafie niet erg informatief. Voor scintigrafie van de schildklier wordt meestal het technetium-isotoop 99m Tc-pertechnetaat (99mTc) gebruikt, wat een monovalent anion is, zoals het jodide dat actief door de schildklier wordt ingesloten, maar in tegenstelling tot jodium het geen organisatie ondergaat. De korte halfwaardetijd van 99t Tc (6 uur), samen met een lichte absorptie van de isotoop van de schildklier, vermindert de stralingsdosis aanzienlijk. 99t Tc wordt intraveneus toegediend en de studie wordt bijna onmiddellijk na de introductie van de isotoop uitgevoerd. De belangrijkste indicaties voor scintigrafie met 99m Tc zijn:

• Differentiële diagnose van verschillende pathogenetische varianten van thyreotoxicose: echte hyperfunctie van de schildklier (ziekte van Graves, functionele autonomie van de schildklier) en destructieve thyrotoxicose (postpartum thyroïditis, subacute thyreoïditis, type 2 thyreotoxicose). In het eerste geval zal scintigrafie de toename in capture van 99t Tc bepalen (Fig. 3.9a), en in de tweede, de afname of volledige afwezigheid ervan (Fig. 3.9b);

• diagnostiek van gecompenseerd (tegen de achtergrond van euthyroidism) en gedecompenseerde (met thyreotoxicose) functionele autonomie van de schildklier. Volgens deze indicatie wordt het onderzoek meestal uitgevoerd met nodulaire en multinodulaire struma.

Fig. 3.9. Schildklierscintigrafie met 99m Tc. Omcirkelde gebieden komen overeen met

nodulaire entiteiten gedetecteerd door echografie:

a - diffuse verbetering van capture 99m Tc bij de ziekte van Graves; b - diffuse afname van de vangst van 99m Tc met destructieve thyrotoxicose (subacute thyroïditis);

c - "warm" knooppunt van de linker schildklierkwab in combinatie met een vermindering van de aanval van 99mTc van de overblijvende schildklier (nodulair toxisch struma);

g - "koude" knoop van de rechter lob van de schildklier (nodulair euthyroid colloïde prolifererende struma)

Bij de diagnose van functionele autonomie van de schildklier worden verschillende scintigrafische kenmerken van knobbeltjes geïdentificeerd. Een "hete", of autonoom functionerende eenheid, diagnoses

Het wordt gebruikt in gevallen waarin het schildkliergebied, dat wordt bepaald door ultrageluid als een knoop, meer isotoop accumuleert dan normaal weefsel (Fig. 3.9 c). De ophoping van de isotoop in het weefsel rond de locatie kan worden verminderd of volledig worden onderdrukt; op hetzelfde moment wordt alleen het hyperfunctionerende knooppunt gevisualiseerd. Warme knopen hebben hetzelfde niveau van isotoopophoping als het omringende weefsel. "Koude" knooppunten worden gedefinieerd als defecten van isotoopaccumulatie op een scintigram (Fig. 3.9 g). Functioneel hebben ze normale of verminderde activiteit. Schildklierscintigrafie laat niet toe om een ​​conclusie te trekken over de morfologie van de knobbeltjes: de fijne naaldbiopsie is in dit opzicht het meest waardevol. "Koude" knooppunten zijn kwaadaardige tumoren in ongeveer 5-8% van de gevallen, "hete" knopen - uiterst zeldzaam.

Samen met 99tTc worden twee isotopen van jodium gebruikt voor schildklierscintigrafie: 131 I en 123 I. Het gebruik van 131 I wordt beperkt door situaties als gevolg van de relatief grote stralingsbelasting en een vrij lange halfwaardetijd, wanneer de therapeutische dosis hiervan wordt berekend op basis van de opname en eliminatie isotoop (131 I giftige struma en behandeling van schildklierkanker). Bovendien kan het worden gebruikt om de metastasen van sterk gedifferentieerde schildklierkanker te visualiseren, die niet hun vermogen hebben verloren om jodium te vangen. Voor dit doel is het veel handiger om 123I te gebruiken, omdat in dit geval scintigrafie kan worden uitgevoerd na een korte tijdsperiode na de introductie van de isotoop.

Omdat, in tegenstelling tot 99t Tc, isotopen van jodium een ​​organisatie ondergaan, zijn ze onmisbaar voor de etiologische diagnose van congenitale hypothyreoïdie die gepaard gaat met defecten in de organisatie van jodium. Daarnaast kunnen jodiumisotopen worden gebruikt om ectopisch schildklierweefsel te visualiseren.

Fijne naald aspiratie biopsie (TAB) van de schildklier is geïndiceerd voor alle palpabele knobbeltjes, evenals voor formaties die (volgens echografie) 1 cm in diameter overschrijden Voor kleinere knobbeltjes kan TAB worden getoond als er verdachte echografische schildklierkanker is de borden. Het belangrijkste doel van TAB is de differentiële diagnose van ziekten die voorkomen bij een nodulair struma. Het uitvoeren van TAB onder ultrasone controle verhoogt de informatie-inhoud van de studie aanzienlijk, vooral in het geval van cystic en knobbeltjes met een kleine diameter. Opgemerkt moet worden dat de TAB wordt gevolgd door cytologisch, in plaats van histologisch onderzoek, dat wil zeggen, de studie van verspreide groepen cellen, en niet een deel van de schildklier.

Van aanvullende onderzoeksmethoden bij de diagnose van schildklieraandoeningen kunnen MRI en CT worden gebruikt. Aanwijzingen voor hen zijn beperkt tot tamelijk zeldzame gevallen waarin het noodzakelijk is om een ​​grote retrosternale struma te visualiseren, die de organen van het mediastinum samendrukt. In dit geval is MRI veel informatiever. Daarnaast kan het worden gebruikt voor het diagnosticeren en evalueren van de effectiviteit van de behandeling van endocriene oftalmopathie. Onder de instrumentele onderzoeksmethoden heeft de radiografie van de organen van de nek (luchtpijp, slokdarm) en de retrosternale ruimte met het contrast van de slokdarmbarium zijn waarde niet verloren. Deze studie is geïndiceerd wanneer een tracheale dislocatie wordt vermoed met een struma van aanzienlijke omvang.

3.3. CLASSIFICATIE VAN DE AANDOENINGEN VAN HET AANDOEN

De algemeen aanvaarde classificatie van schildklieraandoeningen is afwezig. Het eenvoudigste principe dat de basis zou kunnen vormen voor een dergelijke classificatie is functioneel (syndromisch), d.w.z. Afhankelijk van de functie van de schildklier (hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie, euthyroidie). In tabel 3.3. presenteerde een verkorte versie van deze classificatie.

Vooruitlopend op de bespreking van classificatie, is het noodzakelijk om een ​​aantal terminologische kwesties te overwegen. De term thyreotoxicose verwijst naar een klinisch syndroom dat wordt veroorzaakt door een overmaat aan schildklierhormonen in het lichaam, en pathogenetisch is het onderverdeeld in drie opties:

♦ Hyperthyreoïdie - hyperproductie van schildklierhormoonschildklier (ziekte van Graves, multinodulaire struma)

♦ Destructieve (thyreolytische) thyrotoxicose, wat een typische pathologische reactie is van de schildklier op een aantal externe en interne factoren, bestaande uit de massale vernietiging van schildklierfollikels met de afgifte van hun inhoud (schildklierhormonen) in de bloedbaan. In deze variant is de hyperfunctie van de schildklier afwezig. Ziekten die voorkomen met destructieve thyrotoxicose, bijvoorbeeld subacute en postpartum thyroiditis, gaan gepaard met significant minder ernstige thyrotoxicose dan die veroorzaakt door schildklierhyperfunctie (ziekte van Graves). Bovendien hebben ze de neiging een goede prognose te hebben.

♦ Medische thyreotoxicose geassocieerd met een overdosis van geneesmiddelen voor schildklierhormoon.

Table. 3.3. Functionele (syndromale) classificatie van schildklierziekten

De schildklier behoort tot de hypofyse-klieren, waarvan het falen is onderverdeeld in primaire en secundaire klieren. Onder primaire hypothyreoïdie impliceert een tekort aan schildklierhormonen in het lichaam als gevolg van pathologie (vernietiging, verwijdering) van de schildklier zelf, en onder secundaire hypothyreoïdie - een tekort aan schildklierhormonen als gevolg van een afname (afwezigheid) van trofische en secretoire effecten van TSH op de schildklier (hypothalamus-hypofyse hypothyreoïdie).

Struma (struma) betekent zoals gezegd een toename van het schildkliervolume boven de vastgestelde normen (18 ml bij vrouwen, 25 ml bij mannen). Volgens de macroscopische kenmerken is het verdeeld in diffuus (de gehele schildklier is vergroot), nodulair, multisite (twee of meer nodulaire formaties) en gemengd (een combinatie van

totale toename van de schildklier met de aanwezigheid van een of meer knobbeltjes). Volgens de functionele toestand van de schildklier is de struma euthyreïd, toxisch en gaat het met een afname van de schildklierfunctie.

Ondanks alle eenvoud en logica van de classificatie van ziekten van de schildklier, die in tabel wordt gegeven. 3.3, het heeft verschillende nadelen. De belangrijkste is dat bij de meeste ziekten de functie van de schildklier niet constant is. Dit geldt voor alle schildklieraandoeningen die voorkomen met destructieve thyreotoxicose. Bij chronische auto-immune thyroïditis van een bepaalde duur kan de euthyroid-fase resulteren in subklinische en vervolgens voor de hand liggende hypothyreoïdie. In het geval van een multinodulaire struma in de regio's met jodiumtekort, neemt de functionele autonomie van thyrocyten toe, en wordt euthyroidie geleidelijk vervangen door thyrotoxicose. In dit opzicht is het op dit moment geschikter om schildklierziekten onder te verdelen, afhankelijk van hun etiologie (Tabel 3.4).

De eerste groep bevat veel auto-immuunziekten van de schildklier. In termen van hun totale populatieprevalentie, rangschikken zij eerst onder andere auto-immune menselijke pathologieën. Vaker komen er goedaardige hyperplastische processen van de schildklier voor, waaronder verschillende vormen van colloïdale prolifererende struma. De meeste struma-vorming wordt bevorderd door verschillende goitrogene factoren, waarvan de meest voorkomende het gebrek aan jodiuminname in het lichaam en de schildklier is. Hier moet een uniek kenmerk van schildklierpathologie in het algemeen worden opgemerkt: het spectrum, de prevalentie en de prognose van de meeste schildklierziekten zullen grotendeels afhangen van de regio waarmee jodiumconsumptie (onvoldoende, normaal, overmaat) de patiënt leeft.

Table. 3.4. Etiologische classificatie van schildklierziekten

* Deze groep ziekten kan meer academisch worden aangewezen als goedaardige hyperplastische processen in de schildklier.

Infectieuze thyropathieën, met uitzondering van subacute thyroïditis, waarvan de etiologie niet volledig is opgehelderd, zijn relatief zeldzaam, net als het algemene geval van infectieziekten van alle endocriene klieren. Individuele categorieën van schildklierziekten omvatten tumoren, die significant verschillen in morfologie en prognose, en congenitale (erfelijke) ziekten, waarvan sommige de directe oorzaak van ontwikkeling al bekend zijn.

3.4. DE ZIEKTE VAN GRIJS

Ziekte van Graves (BG, ziekte van Basedow, diffuse giftige struma) - een systeem van adehyde van astra, zich ontwikkelend door de ontwikkeling van antilichamen tegen de schildklier-receptor hormoonreceptor (TSH), klinisch gemanifesteerd door schildklierlesie met de ontwikkeling van thyrotoxicose in combinatie met extrathyroid pathologie: een endocriene respiratoir syndroom; (tabel 3.5). De ziekte werd voor het eerst beschreven in 1825 door Caleb Parry, in 1835 - door Robert Graves en in 1840 - door Carl von Basedow.

Table. 3.5. Ziekte van Graves

In Rusland werd tot voor kort de term diffuse giftige struma traditioneel gebruikt als een synoniem voor de term BG, wat niet zonder een aantal belangrijke nadelen is. Ten eerste karakteriseert het alleen een macroscopische (diffuse struma) en een functionele (toxische) verandering van de schildklier, wat niet verplicht is voor BG: aan de ene kant is er mogelijk geen toename van de klier, aan de andere kant is deze mogelijk niet diffuus. Bovendien kan een diffuse toename van de schildklier in combinatie met thyrotoxicose optreden bij de andere ziekten. Het gebruik van de bredere term "ziekte", en niet alleen een toxische struma, is meer gerechtvaardigd, omdat het de systemische aard van het auto-immuunproces sterker benadrukt. Bovendien wordt de term BG traditioneel gebruikt en overal ter wereld erkend, en in Duitstalige landen is het de ziekte van Bazedov.

GD is een multifactoriële ziekte waarbij de genetische kenmerken van de immuunrespons worden gerealiseerd tegen de achtergrond van de werking van omgevingsfactoren. Naast de etnisch geassocieerde genetische aanleg (dragerschap van HLA-B8, -DR3 en -DQA1 * 0501 haplotypes bij Europeanen), zijn psychosociale en omgevingsfactoren van bijzonder belang in de pathogenese van GD. Emotionele stressoren en exogene factoren, zoals roken, kunnen bijdragen aan de realisatie van genetische aanleg voor GD. Roken verhoogt het risico om HB te ontwikkelen met 1,9 keer en de ontwikkeling van endocriene oftalmopathie met bestaande HB - met 7,7 keer. BG in sommige gevallen gecombineerd met andere auto-immune endocriene ziekten (type 1 diabetes, primair hypocorticisme); deze combinatie wordt meestal aangeduid als auto-immuun type II polyglandulair syndroom (zie sectie 9.1.2).

Als gevolg van verzwakte immunologische tolerantie, autoreactieve lymfocyten (CD4 + en CD8 + T-lymfocyten, B-lymfocyten) met deelname van adhesieve moleculen (ICAM-1, ICAM-2, E-selectine, VCAM-1, LFA-1, LFA-3, CD44 ) infiltreert in het parenchym van de schildklier, waar ze een aantal antigenen herkennen die worden gepresenteerd door dendritische cellen, macrofagen en B-lymfocyten. Vervolgens initiëren cytokinen en signalerende moleculen antigeen-specifieke stimulatie van B-lymfocyten, waardoor de productie van specifieke immunoglobulinen tegen de verschillende componenten van thyrocyten begint. In de pathogenese van BG is het belangrijkste belang gehecht aan de vorming van stimulerende antilichamen tegen de TSH-receptor (AT-rTTG) (Fig. 3.10).

Fig. 3.10. Etiologie en pathogenese van de ziekte van Graves

In tegenstelling tot de meeste andere auto-immuunziekten is het geen vernietiging die optreedt bij HB, maar stimulatie van het doelwitorgaan. In dit geval worden auto-antilichamen geproduceerd naar een fragment van de TSH-receptor, die zich bevindt op het membraan van thyrocyten. Als een gevolg van interactie met het antilichaam komt deze receptor tot een actieve toestand, die een postreceptorcascade van schildklierhormoonsynthese (thyrotoxicose) teweegbrengt en bovendien stimulerende thyrocythypertrofie (een toename van de schildklier). Om redenen die niet volledig worden begrepen, infiltreren en induceren T-lymfocyten gevoelig voor de schildklierantigenen immuun-ontsteking in een aantal andere structuren, zoals retrobulbaire cellulose (endocriene oftalmopathie), cellulose van het voorste oppervlak van de tibia (pretibiaal myxoedeem).

Klinisch gezien is het meest significante syndroom dat in BG ontstaat als gevolg van overstimulatie van de schildklier met antilichamen tegen de TSH-receptor thyreotoxicose is. De pathogenese van veranderingen in de organen en systemen die zich ontwikkelen bij thyrotoxicose is een significante toename van het niveau van basaal metabolisme, wat uiteindelijk leidt tot dystrofische veranderingen. De meest gevoelige voor thyrotoxicose-structuren waarin de meeste

hoge dichtheid van receptoren voor schildklierhormonen zijn cardiovasculaire (vooral atriale hartspier) en zenuwstelsels.

In regio's met een normale inname van jodium is BG de meest voorkomende ziekte in de nosologische structuur van het thyrotoxicose-syndroom (als u geen rekening houdt met ziekten die voorkomen met voorbijgaande thyreotoxicose, zoals postpartum thyroïditis, enz.). In regio's met een verschillende ernst van jodiumtekort in de prevalentie in de populatie concurreert de functionele autonomie van de schildklier met HB (zie rubriek 3.9.2). De prevalentie van thyrotoxicose in de hele regio met een normaal jodiumverbruik bereikt 2% bij vrouwen; de frequentie van nieuwe gevallen van HB is 3 per 1000 vrouwen per jaar. Vrouwen krijgen 8-10 keer vaker, in de meeste gevallen tussen 30 en 50 jaar. De incidentie van BG is hetzelfde bij de vertegenwoordigers van de Europese en Aziatische races, maar lager bij de Negroid-races. Bij kinderen en ouderen is de ziekte vrij zeldzaam.

Voor BG is in de meeste gevallen een relatief korte geschiedenis typerend: de eerste symptomen verschijnen meestal 4-6 maanden voordat ze naar de dokter gaan en een diagnose stellen. In de regel zijn hoofdklachten geassocieerd met veranderingen in het cardiovasculaire systeem, het zogenaamde katabolische syndroom en endocriene oftalmopathie (zie rubriek 3.5).

Het belangrijkste symptoom van het cardiovasculaire systeem is tachycardie en een vrij uitgesproken gevoel van hartslagen. Thyrotoxicose gaat gepaard met dilatatie van resistieve arteriolen en decentralisatie van de bloedcirculatie. Dit leidt enerzijds tot het feit dat patiënten de hartslag niet alleen in de borst, maar ook in het hoofd, de armen en de maag kunnen voelen. Aan de andere kant leidt de hyperkinetische toestand van het hart (hoge hartslag) in combinatie met decentralisatie van de bloedcirculatie tot een toename van de polsdruk (het verschil tussen de systolische en de diastolische bloeddruk). De rusthartslag met sinustachycardie veroorzaakt door thyreotoxicose kan 120-130 slagen per minuut bereiken.

Met een lang bestaande thyrotoxicose, vooral bij oudere patiënten, ontwikkelen zich dystrofische veranderingen in het myocardium, waarvan een frequente manifestatie

triculaire aritmieën, namelijk atriale fibrillatie (atriale fibrillatie). Deze complicatie van thyreotoxicose komt zelden voor bij patiënten jonger dan 50 jaar. Verdere progressie van myocarddystrofie leidt tot de ontwikkeling van veranderingen in ventriculair myocardium en congestief hartfalen.

In de regel komt het katabool syndroom tot uiting, gemanifesteerd door progressief gewichtsverlies (soms met 10-15 kg of meer, vooral bij personen met een aanvankelijk overgewicht) tegen de achtergrond van toenemende zwakte en verhoogde eetlust. De huid van patiënten is heet, soms is er een uitgesproken hyperhidrose. Het warmtegevoel is kenmerkend, patiënten bevriezen niet bij een voldoende lage temperatuur in de kamer. Bij sommige patiënten (vooral op hoge leeftijd) kan een avondubfiele aandoening worden vastgesteld.

Veranderingen in het zenuwstelsel worden gekenmerkt door mentale labiliteit: episodes van agressiviteit, opwinding, chaotische niet-productieve activiteit worden vervangen door tranen, asthenie (prikkelbare zwakte). Veel patiënten zijn niet kritisch ten aanzien van hun toestand en proberen een actieve levensstijl te handhaven tegen de achtergrond van een nogal ernstige somatische toestand. Lang bestaande thyrotoxicose gaat gepaard met aanhoudende veranderingen in de psyche en persoonlijkheid van de patiënt. Een frequent, maar niet-specifiek symptoom van thyrotoxicose is een fijne beving: het kleine trillen van de vingers van uitgestrekte handen wordt bij de meeste patiënten waargenomen. Bij ernstige thyrotoxicose kan tremor door het hele lichaam worden opgespoord en kan het zelfs voor de patiënt moeilijk zijn om te spreken.

Thyrotoxicose wordt gekenmerkt door spierzwakte en een afname van het spiervolume, met name de proximale spieren van de armen en benen. Soms ontwikkelt zich een uitgesproken myopathie. Een zeer zeldzame complicatie (mogelijk een manifestatie van BG) is thyreotoxische hypokaliëmische periodieke verlamming, die zich manifesteert door terugkerende acute perioden van spierzwakte. In laboratoriumonderzoeken bleek hypokaliëmie, verhoogde niveaus van CPK. Het komt vaker voor bij vertegenwoordigers van de Aziatische race.

Intensivering van botresorptie leidt tot de ontwikkeling van osteopeniesyndroom en thyrotoxicose zelf wordt beschouwd als een van de belangrijkste risicofactoren voor osteoporose. Frequente klachten van patiënten zijn haarverlies, broze nagels.

Veranderingen in het maagdarmkanaal zijn vrij zeldzaam. Oudere patiënten kunnen in sommige gevallen hebben

diarree. Met een langdurige ernstige thyreotoxicose kunnen dystrofische veranderingen in de lever optreden (thyrotoxische hepatosis).

Aandoeningen van de menstruatiecyclus zijn vrij zeldzaam. In tegenstelling tot hypothyreoïdie, mag matige ernstige thyreotoxicose niet gepaard gaan met een afname van de vruchtbaarheid en sluit het de mogelijkheid van zwangerschap niet uit. Antistoffen tegen de TSH-receptor dringen de placenta binnen, in verband waarmee neonatale thyreotoxicose bij kinderen kan ontstaan ​​(1%) van vrouwen met GD (soms jaren na radicale behandeling). Bij mannen gaat thyreotoxicose vaak gepaard met erectiestoornissen.

Bij ernstige thyrotoxicose vertoont een aantal patiënten symptomen van een (b) nierinsufficiëntie van de schildklier, die moet worden onderscheiden van de echte. Hyperpigmentatie van de huid, blootgestelde delen van het lichaam (het symptoom van Ellinek) en arteriële hypotensie worden toegevoegd aan de reeds vermelde symptomen.

In de meeste gevallen neemt de omvang van de schildklier met BG toe, die in de regel een diffuus karakter heeft. Vaak is de klier aanzienlijk toegenomen. In sommige gevallen is er een systolisch geruis boven de schildklier te horen. Niettemin is struma geen verplicht symptoom van BG, omdat het bij ten minste 25-30% van de patiënten afwezig is.

Van cruciaal belang bij de diagnose van GH zijn veranderingen aan de kant van de ogen, die worden besproken in paragraaf 3.5 en een soort van "bezoek" zijn.

Fig. 3.11. Uiterlijk van patiënten met de ziekte van Graves (a, b)

Fig. 3.12. Pretibiaal myxoedeem (a, b)

Noah-kaart "BG, d.w.z. hun detectie bij een patiënt met thyrotoxicose is bijna ondubbelzinnig indicatief voor GH, en niet voor een andere ziekte. Heel vaak, vanwege de aanwezigheid van ernstige oftalmopathie in combinatie met de symptomen van thyreotoxicose, is de diagnose van GD al duidelijk bij het onderzoek van de patiënt (Fig. 3.11).

Een ander zeldzaam (minder dan 1% van de gevallen) geassocieerd met GH is een pretibiaal myxoedeem (Fig. 3.12). De pathogenese van de cellaesie in het pretibiale gebied is waarschijnlijk vergelijkbaar met die van EOF (zie § 3.5). De huid van het voorste oppervlak van de tibia wordt oedemateus, gecompacteerd, paars-rood van kleur ("sinaasappelschil"), vaak vergezeld van erytheem en jeuk.

Het klinische beeld van thyrotoxicose kan afwijkingen van de klassieke variant hebben. Dus als jong BG wordt gekenmerkt door een uitgebreid klinisch beeld, is het bij oudere patiënten vaak oligoyl of zelfs monosymptomatisch (hartritmestoornis, laaggradige koorts). Met de zogenaamde "apathische" variant van het beloop van BG, die optreedt bij oudere patiënten, omvatten de klinische verschijnselen verlies van eetlust, depressie, lichamelijke inactiviteit.

Een zeer zeldzame complicatie van GH (zeer zelden andere ziekten die voorkomen met thyreotoxicose) is een thyreotoxische crisis, waarvan de pathogenese niet volledig wordt begrepen, aangezien Een crisis kan zich ontwikkelen zonder een transcendente toename van de schildklierhormonen in het bloed. De oorzaak van een thyrotoxische crisis kan zijn

acute infectieziekten geassocieerd met HB, chirurgische ingreep of therapie met radioactief jodium op de achtergrond van uitgesproken thyrotoxicose, annulering van thyreostatische therapie, toediening van een contrastjodiumbevattend preparaat aan de patiënt. Klinische manifestaties van de thyrotoxische crisis omvatten een sterke verslechtering van symptomen van thyrotoxicose, hyperthermie, verwarring, misselijkheid, braken en soms diarree. Sinustachycardie van meer dan 120 slagen / minuut wordt geregistreerd. Vaak is er atriale fibrillatie, hoge polsdruk gevolgd door ernstige hypotensie. Hartfalen, respiratory distress syndrome kan domineren in het ziektebeeld. Vaak uitgedrukt manifestaties van relatieve bijnierinsufficiëntie in de vorm van hyperpigmentatie van de huid. De huid kan geel worden vanwege de ontwikkeling van toxische hepatosis. In laboratoriumonderzoeken kan leukocytose worden gedetecteerd (zelfs in afwezigheid van een co-infectie), matige hypercalciëmie en verhoogde niveaus van alkalische fosfatase. Sterfte in thyrotoxische crisis bereikt 30-50%.

De diagnostische criteria voor BG omvatten:

1. Laboratorium bevestigde thyreotoxicose (TSH ↓, T4 en / of T3 ↑).

2. Endocriene oftalmopathie (60-80% van de gevallen).

3. Diffuse toename van het schildkliervolume (60-70%).

4. Diffuse verbetering van capture 99m Tc volgens schildklierscintigrafie.

5. Verhoogde niveau van antilichamen tegen de TSH-receptor.

In de eerste fase van de diagnose van BG moet worden bevestigd dat de klinische symptomen van de patiënt (tachycardie, gewichtsverlies, tremor) worden veroorzaakt door het thyrotoxicose-syndroom. Voor dit doel wordt een hormonale studie uitgevoerd die een afname of zelfs volledige onderdrukking van het TSH-niveau en een verhoging van de niveaus van T4 en / of T3 detecteert. Verdere diagnose is gericht op het onderscheiden van BG van andere ziekten die voorkomen met thyreotoxicose. In de aanwezigheid van een klinisch uitgesproken EOP is de diagnose BG bijna vanzelfsprekend. In sommige gevallen, bij afwezigheid van een expliciete EOC, is het zinvol om zijn actieve zoekopdracht uit te voeren met behulp van instrumentele methoden (echografie en MRI-baan).

Echografie in BG onthult in de regel een diffuse toename van de schildklier en een hypoechogeen kenmerk van al zijn auto-immuunziekten.

Nost. De bepaling van het volume van de schildklier, onder andere, is noodzakelijk voor het kiezen van een behandelingsmethode, aangezien de prognose van conservatieve thyreostatische therapie in een grote struma vrij slecht is. Het uitvoeren van schildklierscintigrafie in typische gevallen (thyreotoxicose, beeldversterker, diffuse struma, leeftijd van jonge patiënten) is niet nodig. In minder voor de hand liggende situaties maakt deze methode het mogelijk om BG te onderscheiden van ziekten die voorkomen met destructieve thyrotoxicose (postpartum, subacute thyroïditis, enz.) Of van de functionele autonomie van de schildklier (multinodulaire toxische struma met "hete" knooppunten).

Wanneer BG, circulerende antilichamen tegen schildklierperoxidase (AT-TPO) en thyreoglobuline (AT-TG) worden gedetecteerd bij ten minste 70-80% van de patiënten, zijn ze echter niet specifiek voor deze ziekte en worden ze aangetroffen bij andere auto-immuunpathologieën van de schildklier (auto-immuun thyroïditis, postpartum thyroïditis). In sommige gevallen kan een verhoging van de AT-TPO-waarde worden beschouwd als een indirect diagnostisch teken van GD als het gaat om de differentiële diagnose van niet-auto-immuunziekten die voorkomen bij thyrotoxicose (functionele autonomie van de schildklier). Een voldoende specifieke test voor de diagnose en differentiële diagnose van BG is de bepaling van het niveau van antilichamen tegen de TSH-receptor, die bij deze ziekte de belangrijkste pathogenetische betekenis krijgt. Niettemin moet worden opgemerkt dat deze antilichamen in sommige gevallen niet worden gedetecteerd bij patiënten met duidelijk BG, hetgeen in verband wordt gebracht met de onvolkomenheden van de relatief recente testsystemen.

Differentiële diagnose van BG en ziekten met vergelijkbare symptomen die optreden bij normale schildklierfunctie (atriale fibrillatie tegen atherosclerotische cardiosclerose) is eenvoudig vanwege de beschikbaarheid van hormonale onderzoeken die de schildklierfunctie bepalen. De belangrijkste problemen doen zich voor bij de differentiële diagnose van BG en andere ziekten die voorkomen met thyreotoxicose. In dit opzicht kan, zoals gezegd, de aanwezigheid van endocriene oftalmopathie, die niet bij andere ziekten wordt gevonden, van grote hulp zijn bij het diagnosticeren van GH.

Bij subacute thyroïditis, evenals bij andere ziekten die voorkomen met destructieve thyrotoxicose (postpartum, "silent" en cytokine-geïnduceerde thyroïditis, door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose van type 2), wordt bij scintigrafie van de schildklier een afname of zelfs totale afwezigheid van convulsies van radiofarmaca vastgesteld.

Bovendien kenmerkt subacute thyroiditis een levendig ziektebeeld (pijnsyndroom) en verhoogde ESR. De functionele autonomie van de schildklier, klinisch het vaakst vertegenwoordigd door multinodulaire toxische struma, manifesteert zich op oudere leeftijd (vaker na 50-60 jaar); met schildklierscintigrafie worden "warme" knopen gedetecteerd, er zijn geen tekenen van auto-immuunpathologie (AT-TPO, AT-TG,

Bepaalde moeilijkheden kunnen zich voordoen bij de diagnose van BG bij zwangere vrouwen. Normaal gesproken, tijdens de zwangerschap, die gepaard gaat met hyperstimulatie van de schildklier, voornamelijk als gevolg van humaan choriongonadotrofine, ervaren veel vrouwen (ongeveer 30%) een daling van het TSH-gehalte onder de norm, en in sommige (2%) is er ook enige toename in het niveau van vrij T4. Differentiatie van deze situatie (tijdelijke gestationele hyperthyreoïdie) van BG maakt de afwezigheid van EOP en de meest typische symptomen van thyreotoxicose mogelijk, evenals de geleidelijke normalisatie van veranderde parameters volgens dynamische waarneming. Opgemerkt moet worden dat tijdens de zwangerschap bij alle vrouwen het niveau van totaal T4 significant hoger is dan de norm, wat gepaard gaat met een verhoging van het TSH-gehalte onder het effect van een overmaat aan oestrogenen. Daarom moet het niveau van vrij T4 en TSH worden gebruikt om de schildklierfunctie tijdens de zwangerschap te beoordelen. Artifiek (patiënt die grote doses schildklierhormoongeneesmiddelen krijgt) thyrotoxicose van BG wordt gekenmerkt door een afname van de accumulatie van radiofarmaca volgens scintigrafie en de afwezigheid van een toename van thyreoglobuline, kenmerkend voor de meeste ziekten waarbij schildklierhyperfunctie is betrokken.

Er zijn drie methoden voor het behandelen van BG (conservatieve behandeling met thyreostatische geneesmiddelen, chirurgische behandeling en therapie 131 I), en geen van hen is etiotroop. In verschillende landen is het aandeel van het gebruik van deze behandelmethoden traditioneel anders. Zo wordt in Europese landen en in de Russische Federatie conservatieve therapie met thyreostatica het meest geaccepteerd als de primaire behandelingsmethode: in de Verenigde Staten krijgt de overgrote meerderheid van de patiënten therapie 131 I.

Conservatieve therapie wordt uitgevoerd met behulp van thiourea-preparaten, waaronder tiamazol (merkazolil, tyrosol,

metizol) en propylthiouracil (PTU, propitsil). Het werkingsmechanisme van beide geneesmiddelen is dat ze actief ophopen in de schildklier en blokkeren de synthese van schildklierhormonen door remming schildklier peroxidase, waarvan jodium verbinding tyrosine residuen in thyroglobuline draagt. Er zijn genoeg tegenstrijdig bewijs dat methimazool parallel heeft een aantal immunomodulerende effecten, die in sommige gevallen bijdragen aan de ziekte remissie.

Thyreostatische therapie kan worden toegediend hetzij door de voorbereiding patiënt voor andere behandelingen (chirurgie), die worden gehouden tegen de achtergrond van euthyrosis of tijdens thyreostatische behandeling gedurende 12-18 maanden. Benadrukt moet worden dat bij patiënten die thyreostatica geleidelijke verwezenlijking van euthyreote staat kan worden bereikt in bijna alle patiënten: gevallen van resistentie zijn tireostatika casuïstiek.

Langdurige (12-18 maanden) conservatieve therapie is zinvol om niet alle patiënten te plannen. Allereerst hebben we het over patiënten met een matige toename van het schildkliervolume (tot 35-40 ml); in het geval van een grote struma nadat stimulatie van de schildklier is geannuleerd, zal er onvermijdelijk thyrotoxicose ontstaan. Bovendien moet conservatieve therapie niet worden gepland bij patiënten met ernstige complicaties van thyrotoxicose (atriale fibrillatie, ernstige osteoporose, enz.). Het is praktisch niet belovend en onveilig voor de patiënt om herhaalde behandelingskuren voor te schrijven in de ontwikkeling van terugval van thyrotoxicose na 12-18 maanden thyreostatische therapie.

Als de patiënt geplande koers thyreostatische therapie tionamidy vroege toegewezen in relatief grote doses van 30-40 mg methimazol (1-2 doses) of PTU - 300-400 mg (3 doses). Op de achtergrond van een dergelijke therapie na 4-6 weken bij 80-90% van de patiënten met matige ernst thyrotoxicose euthyroid toestand kan worden bereikt, de eerste aanwijzing dat de normale niveaus van vrij T3 en T4. Het niveau van TSH kan lang laag blijven. Voor de periode tot de euthyrosis en vaak voor een langere periode, de meerderheid van de patiënten is het zinvol benoeming van beta-blokkers (propranolol - 120-180 mg / dag, atenolol - 50-100 mg / dag), die snel genoeg zijn bijgesneden vele cardiovasculaire symptomen thyrotoxicose. na

normaliseren niveaus van vrij T4 tireostatika dosis verminderd onderhoud (5-15 mg per dag methimazol). In de toekomst zijn er twee opties voor thyreostatische therapie. De eerste optie ( "blokken" -regeling) houdt in opdracht klein (5-10 mg / dag methimazool) alleen thyreostatica. In de tweede uitvoeringsvorm (Scheme "blok en vervangen") - met een relatief grote dosis tireostatika (10-20 mg methimazool) toegewezen levothyroxine (L-T4), die de ontwikkeling van de patiënt medische hypothyreoïdie voorkomt. Het criterium voor de adequaatheid van therapie aanhoudende handhaving van normale niveaus van T4 en TSH niveaus (deze kan terugveren enkele maanden begin van de behandeling).

Onderhoudstherapie duurt 12 tot 18 maanden. Gedurende de behandeling moet de patiënt het niveau van witte bloedcellen en bloedplaatjes bepalen. Een zeldzame maar vreselijke complicatie van thionamides (zowel thiamazol als scholen voor beroepsonderwijs) is agranulocytose, zeer zelden - geïsoleerde trombocytopenie. Na afloop van de kuur worden de medicijnen geannuleerd; Meestal ontwikkelt de terugval zich gedurende het eerste jaar na stopzetting van de behandeling. De kans op herhaling is zelfs bij patiënten met een kleine initiële toename van de schildklier vrij hoog en bedraagt ​​70-75%. In het geval van de ontwikkeling van recidief van thyrotoxicose, evenals wanneer de patiënt aanvankelijk niet voldoet aan de criteria die een langdurige thyreostatische therapie geschikt maken, wordt hij radicaal behandeld: operatie of therapie 131 I.

Het doel van chirurgie, evenals 131I therapie is om nagenoeg alle schildklier verwijderd, enerzijds zorgt voor de ontwikkeling van postoperatieve hypothyreoïdie (dat gemakkelijk gecompenseerd), en de andere - iedere mogelijkheid van herhaling van thyrotoxicose. Hiertoe wordt aanbevolen maximum bezit thyroidectomy of subtotale resectie van de schildklier (schildklier waarbij een residu van niet meer dan 2 ml), die vanuit functioneel oogpunt identieke thyroidectomy (in beide gevallen het resultaat hypothyreoïdie).

In de meeste landen, het grootste deel van patiënten met BG, alsook met andere vormen van giftige krop, als de methode van radicaalbehandeling kregen therapie met radioactief 131I Dit komt door het feit dat de werkwijze effectief, niet-invasief, relatief

goedkoop, ontdaan van de complicaties die kunnen optreden tijdens de werking van de schildklier. De enige contra-indicaties voor behandeling 131 I zijn zwangerschap en borstvoeding. In significante hoeveelheden accumuleert 131 ik alleen in de schildklier; na binnenkomst begint het te rotten met de afgifte van bèta-deeltjes, die een padlengte van ongeveer 1-1,5 mm hebben, die lokale stralingsvernietiging van thyrocyten verschaft. Een belangrijk voordeel is dat behandeling van 131 I kan worden uitgevoerd zonder voorafgaande voorbereiding van thyreostatica. Wanneer BG wanneer het doel van de behandeling is de vernietiging van de schildklier therapeutische activiteit gezien schildklier volume maximale grip en de halveringstijd van 131 I schildklier berekend op basis van de veronderstelde geabsorbeerde dosis 200-300 Gray. In een empirische benadering wordt ongeveer 10 mCi aan een patiënt voorgeschreven zonder voorafgaande dosimetrische studies voor een kleine struma en 15-30 mCi voor een grotere struma. Hypothyreoïdie ontwikkelt zich gewoonlijk binnen 4-6 maanden na toediening van 131 I.

Het algemene behandelingsschema van BG wordt gepresenteerd in Fig. 3.13. Deze benadering van de behandeling van deze ziekte wordt het meest geaccepteerd in Europa en de Russische Federatie. Samen met deze factoren kan de keuze van behandelingsopties voor BG worden gedefinieerd als de individuele kenmerken van de patiënt.

Fig. 3.13. Begraaft ziektebehandelingsregime

(zeer grote struma, comorbiditeit, zwangerschapsplanning) en sociale factoren.

Feature behandeling BG tijdens de zwangerschap is dat tireostatika (voorkeur hebben beroepsscholen, die slechter is dan de placenta) wordt toegewezen aan de minimaal noodzakelijke dosis (alleen op een "geblokkeerde), die nodig is om het vrije T4 niveau in de bovengrens van normaal of iets hoger te handhaven het. Typisch, het verhogen van de noodzaak voor de zwangerschapsduur tireostatika afneemt en de meerderheid van de vrouwen na 25-30 weken van de voorbereiding niet nemen. De meesten van hen na de bevalling (meestal na 3-6 maanden) ontwikkelen echter een terugval van de ziekte.

De behandeling van een thyrotoxische crisis impliceert intensieve maatregelen met de aanstelling van grote doses thyreostatica. De voorkeur gaat uit naar scholen voor beroepsonderwijs in een dosis van 200-300 mg elke 6 uur, als het voor de patiënt onmogelijk is om het alleen te nemen via een neussonde. Ook benoemde β-blokkers (propranolol: 160-480 mg per dag per os of bij / in een hoeveelheid van 2-5 mg / uur), corticosteroïden (hydrocortison: 50-100 mg elke 4 uur of prednisolon (60 mg / d) ontgiftingsprocessen therapie (saline, 10% glucoseoplossing) onder besturing van hemodynamica. doeltreffende behandeling thyrotoxische crisis is plasmaferese.

Als het onbehandeld is, is het ongunstig en wordt het bepaald door de geleidelijke ontwikkeling van atriale fibrillatie, hartfalen, uitputting (marathische thyrotoxicose). In het geval van een normale schildklierfunctie is de prognose van de thyreotoxische cardiomyopathie gunstig - bij de meeste patiënten regent cardiomegalie en wordt het sinusritme hersteld. De kans op herhaling van thyreotoxicose na een 12-18 maanden durend traject van thyreostatische therapie is 70-75% van de patiënten.

3.5. ENDOCRINE OPHTHALMOLOGIE

Endocrine oftalmopathie (EOP, Graves oftalmopathie, autoimmune ophthalmopathie) - een autoimmuunziekte pathogenese geassocieerd met de ziekte van Graves, gekenmerkt door oedeem en infiltratie van lymfocyten en later fibrotische veranderingen retrobulbaire vet en oogspieren.

Table. 3.6. Endocriene oftalmopathie

In 95% van de beeldversterker wordt gecombineerd met de ziekte van Graves en is een integraal onderdeel van de systemische auto-immuunziekten (de 'kaart'), kan de beeldomzetter manifesteren vóór thyrotoxicose. Ongeveer 5% van de beeldversterkerbuis wordt gecombineerd met autoimmune thyroiditis, en de resterende 5% - een geïsoleerd ziekte, dat wil zeggen, het enige onderdeel van auto-immuunsysteem

Fig. 3.14. Stadia van ontwikkeling van endocriene oftalmopathie

Het proces dat zich ontwikkelt wanneer BG. Om redenen die niet helemaal duidelijk zijn, is de EOC in 5-10% van de gevallen eenzijdig (tabel 3.6).

Volgens een wijdverbreid theorieën, dus bij het ontwikkelen van BG autoimmuunproces geen duidelijke reden retrobulbair weefsel preadipocyten differentiëren tot adipocyten, ekspressiruschie TSH receptor. Naar aanleiding van deze, deze vezel is infiltratie gesensibiliseerd receptor TTG T lifotsitami dat de ontwikkeling van het immuunsysteem ontsteking te initiëren. In reactie op pro- inflammatoire cytokines adipocyten retrobulbair vet beginnen te produceren dan zure glycosaminoglycanen. Deze laatste hebben een uitgesproken hydrofiele eigenschappen, die bijdraagt ​​aan de ontwikkeling van oedeem en een volumetoename retrobulbaire weefsel. Vervolgens wordt de intensiteit afneemt ontstekingsreactie en fibrotische veranderingen in verschillende mate van ernst ontwikkelen.

Bij de ontwikkeling van de beeldversterker zijn er twee hoofdfasen (Fig. 3.14). In de eerste fase van actieve ontsteking treden ontstekingsveranderingen op in het retrobulbaire weefsel. Deze veranderingen gaan gepaard met een toename van het volume, wat leidt tot de ontwikkeling van exophthalmus en in ernstige gevallen tot compressie van de oogzenuw (neuropathie van de oogzenuw) (Fig. 3.15).

Fig. 3.15. Pathogenese van exophthalmus en optische zenuwcompressie bij endocriene oftalmopathie

Ontstekingsveranderingen in de oculomotorische spieren ontwikkelen ongelijk, wat ertoe leidt dat de patiënt bij een bepaalde gezichtshoek (bij het kijken of opzij) diplopie vertoont. In geval van ernstige veranderingen van de zijkant van de oogspieren, kan zich persisterende scheelzien met permanente diplopie ontwikkelen. Een gevaarlijke complicatie van ernstige EOP is een uitgesproken exophthalmus, waardoor het onmogelijk is om de ogen volledig te sluiten, met daaropvolgende veranderingen in het hoornvlies, tot aan zijn ulceratie.

In de tweede inactieve fase van de beeldversterker een geleidelijke

verzakking van het ontstekingsproces in de structuren van de baan. In het geval van een milde EOP eindigt het proces met volledige remissie, met een ernstige EOP, ontwikkelen zich fibreuze veranderingen, wat leidt tot persistente exophthalmus, aanhoudende retractie van het bovenste ooglid, strabismus met diplopie, evenals secundaire veranderingen in de oogbal, zoals een cataract. Het gebruik van ontstekingsremmende geneesmiddelen, zoals glucocorticoïden, in de inactieve fase van de beeldversterker is niet effectief. Risicofactoren voor de ontwikkeling en progressie van EEP zijn roken en verminderde schildklierfunctie (zowel hypothyreoïdie als thyrotoxicose).

EOP ontwikkelt zich bij 50-75% van de patiënten met de ziekte van Graves. Het is waarschijnlijk dat EOP met variërende intensiteit, inclusief minimale veranderingen in retrobulbaire weefsels die alleen met behulp van speciale methoden (MRI) kunnen worden gedetecteerd, zich ontwikkelt bij alle patiënten met de ZvH. Volgens sommige gegevens is de frequentie van nieuwe gevallen van daadwerkelijke EOC zelf 16 gevallen per 100.000 inwoners per jaar voor vrouwen en 2,9 gevallen per 100.000 per jaar voor mannen.

Fig. 3.16. Patiënten met endocriene oftalmopathie (a, b, c)

Wanneer de beeldversterker verschillende groepen symptomen kan ontwikkelen. Onmiddellijk moet worden opgemerkt dat de zogenaamde oculaire symptomen van thyreotoxicose, weergegeven in Tabel 3.7, niet volledig manifest zijn van EOP, maar zich kunnen ontwikkelen met thyreotoxicose van welk genesis dan ook. Hun pathogenese gaat gepaard met verminderde autonome innervatie van de oogbol. Deze symptomen zijn in het verleden van groot belang geweest, toen directe evaluatie van de schildklierfunctie met behulp van hormoononderzoek significante problemen opleverde. Later werd duidelijk dat veel oogklachten, bijvoorbeeld kleine tremor van de oogleden van gesloten ogen, ook kunnen voorkomen bij afwezigheid van thyreotoxicose bij gezonde mensen.

Table. 3.7. Oog symptomen van thyreotoxicose

Table. 3.8. Classificatie van endocriene oftalmopathie NOSPECS

In feite zijn er voor de beeldversterker twee groepen symptomen: de eerste zijn geassocieerd met een verandering in de zachte weefsels van de baan en de tweede zijn geassocieerd met een verandering in de oculomotorische spieren. Als gevolg van veranderingen in de retrobulbaire en gedeeltelijk periorbitale weefsels, ontwikkelt zich een exophthalmus met de bijbehorende terugtrekking van het bovenste ooglid (Fig. 3.16).

De eerste symptomen van EOP zijn heel vaak het gevoel van "zand" in de ogen, tranen en fotofobie. Grote spier

Fig. 3.17. De verdikking van de orbitale spieren van de banen met endocriene oftalmopathie volgens echografie

symptomen zijn ghosting bij het kijken in een bepaalde richting of naar boven, de onmogelijkheid om ogen te weren aan één kant, en in ernstige gevallen - scheel. De ernst van oftalmopathie wordt gewoonlijk ingedeeld volgens de internationale classificatie NOSPECS (tabel 3.8). Meestal heeft de beeldversterker een vrij gemakkelijke stroom die geen actieve therapeutische maatregelen vereist; ernstige EOP met de ontwikkeling van veranderingen die visie bedreigen, is goed voor niet meer dan 1-1,5% van de gevallen.

Het belangrijkste, maar niet absolute, belang is gelijktijdige BG, veel minder vaak auto-immune thyroiditis. In dit geval verifieert de aanwezigheid in de patiënt van een kenmerkend bilateraal proces praktisch de diagnose. Minder vaak, moet een echografie van de banen worden uitgevoerd, die het mogelijk maakt om de kenmerkende verdikking van de oogspieren te onthullen (Fig. 3.17).

In sommige gevallen wordt deze studie uitgevoerd om actief een klinisch niet-onderdrukte beeldversterker te diagnosticeren, waarvan de detectie de diagnose van BG mogelijk maakt, in gevallen waarbij de laatste moeilijk te onderscheiden is van andere ziekten die voorkomen met thyreotoxicose. Voor dit doel kan een MRI-scan worden uitgevoerd, wat een duurder, maar meer informatief onderzoek is. Een belangrijke indicatie voor haar is de detectie van unilaterale exophthalmus bij de patiënt (vooral in afwezigheid van ontstekingsveranderingen en andere oogsymptomen) om een ​​retrobulbartumor uit te sluiten.

Een belangrijk punt van diagnose van de beeldversterker, waarvan het antwoord nodig is om de kwestie van het voorschrijven van de behandeling te bepalen, is om de activiteit van de beeldversterker vast te stellen. Hiervoor worden in de regel gegevens uit het klinische beeld en anamnese (observatie in dynamica) gebruikt. Ze worden samengevat door de schaal van de klinische activiteit van de beeldversterker in Tabel. 3.9.

Table. 3.9. De schaal van de klinische activiteit van de beeldversterker

De beeldversterker moet worden onderscheiden van retrobulbartumoren (vooral bij unilaterale exophthalmus), infiltratieve aandoeningen van de baan, myasthenie en neuropathie van de oogzenuw van een andere genese.

Bij het kiezen van een behandelstrategie moet men uitgaan van het feit dat het ontstekingsproces in de EOP gevoelig is voor spontane remissie, met andere woorden, de actieve fase van de EOP eindigt vroeg of laat altijd. Benaderingen van de behandeling van EOP, zoals aangegeven, worden bepaald door de ernst van de ziekte en de activiteit ervan (tabel 3.10).

Table. 3.10. Behandeling van endocriene oftalmopathie

In de meeste gevallen is de EOP van een actieve therapie helemaal niet nodig, omdat we meestal praten over een redelijk gemakkelijk verloop van de ziekte, die vatbaar is voor spontane remissie zonder enige resteffecten. Niettemin moet de patiënt advies krijgen over stoppen met roken, het gebruik van oogdruppels. Een belangrijke voorwaarde voor EOP-remissie is een stabiel onderhoud van euthyroidie. In het geval van matige en ernstige EOP, is de meest gebruikte methode, die de effectiviteit en relatieve veiligheid ervan bevestigt, pulstherapie met methylprednisolon (1 g IV, dagelijks, gedurende 5 dagen, daarna, indien nodig, een tweede kuur na 1-2 weken). Een alternatief kan oraal prednison zijn, wat gepaard gaat met een iets groter risico op bijwerkingen. Het belangrijkste probleem van de behandeling met glucocorticoïden is het vaak ontwikkelen van recidieven van EOP na stopzetting van de behandeling. Een andere behandelingsmethode is radiotherapie aan de orbitale regio, die vaak wordt gecombineerd met glucosetherapie.

tikoidami. In ernstige EOP, vooral met de ontwikkeling van neuropathie van de oogzenuw, kan worden aangetoond dat chirurgische ingrepen de banen decomprimeren. In de inactieve fase van de beeldversterker, met uitgesproken cosmetische en visuele beperkingen, kan ook een chirurgische behandeling worden geïndiceerd.

In de meeste gevallen ontwikkelt zich gunstige: spontane of ontstekingsremmende therapie-geïnduceerde remissie. In ongeveer 1-2% van de gevallen wordt EOC gekenmerkt door een ernstige koers, die eindigt met uitgesproken residuele effecten in de inactieve fase.

Hypothyreoïdie is een klinisch syndroom dat ontstaat door een tekort aan schildklierhormonen. Volgens de pathogenese kan hypothyreoïdie primair zijn (vanwege de pathologie van de schildklier zelf) en secundair (als gevolg van TSH-deficiëntie) (Tabel 3.11), waarbij meer dan 99% van de gevallen voorkomt in primaire verworven hypothyreoïdie. De prevalentie van hypothyreoïdie in de algemene bevolking is ongeveer 2% en in bepaalde leeftijdsgroepen (oudere vrouwen) kan deze 6-8% bereiken.

Table. 3.11. Etiologie van hypothyreoïdie

3.6.1. Verworven hypothyreoïdie

Het is een van de meest voorkomende endocriene ziekten (tabel 3.12). De belangrijkste oorzaak van aanhoudende primaire hypothyreoïdie is chronische auto-immune thyroïditis (AIT), gevolgd door iatrogene hypothyreoïdie, overwegend in de uitkomst van een schildklieroperatie of radioactieve therapie 131 I.

Table. 3.12. Primaire Verworven Hypothyreoïdie

Hypothyreoïdie, ontwikkeld als een resultaat van chronische auto-immune thyroïditis (AIT) (zie p.3.7.1.1), evenals iatrogene hypothyreoïdie (postoperatief, in de uitkomst van therapie met radioactieve 131 I) heeft de grootste klinische betekenis. Iatrogene hypothyreoïdie is verantwoordelijk voor ten minste 1 /3 alle gevallen van hypothyreoïdie. Bij deze ziekten is hypothyreoïdie in de meeste gevallen aanhoudend onomkeerbaar. Bovendien kan bij vele schildklieraandoeningen (destructieve thyroïditis), evenals onder invloed van een aantal stoffen (grote doses jodium, thyreostatica), voorbijgaande hypothyreoïdie zich ontwikkelen, die zichzelf beperkt tijdens het natuurlijke beloop van deze ziekten of na het effect van de factor die deze veroorzaakt (annulering van thyreostatische werking). ). In sommige gevallen blijft de genese van primaire hypothyreoïdie onduidelijk (idiopathische hypothyreoïdie).

Een van de oorzaken van primaire hypothyreoïdie kan ernstige jodiumdeficiëntie zijn. Milde en matige jodiumtekort tot hypothyreoïdie bij volwassenen onder normale omstandigheden kan niet leiden, daarom is het probleem van hypothyreoïdie met jodiumtekort bij volwassenen voor de Russische Federatie niet relevant (zie paragraaf 3.9). Bij pasgeborenen als gevolg van een matige en soms zelfs lichte jodiumtekortheid, als gevolg van een combinatie van een laag jodiumgehalte in de schildklier en een hoog niveau van metabolisme van het schildklierhormoon, kan voorbijgaande neonatale hyperthyrotropinemie optreden (zie rubriek 3.6.2). Bij zwangere vrouwen met jodiumtekort kan relatieve zwangerschaps-hypothyroxinemie optreden (zie paragraaf 3.9.3). Niettemin moeten de laatste twee verschijnselen niet volledig worden geïdentificeerd met het syndroom van hypothyreoïdie.

De reden voor de relatief zeldzame secundaire hypothyreoïdie, in de regel, zijn verschillende destructieve processen in de hypothalamus-hypofyse regio. Meestal hebben we het over macroadenomen van de hypofyse en suprasellaire structuren, evenals chirurgische ingrepen voor deze ziekten.

Met een tekort aan schildklierhormonen ontwikkelen zich zonder uitzondering veranderingen in alle organen en systemen. Aangezien de belangrijkste functie van schildklierhormonen is om de basale metabolische snelheid (cellulaire ademhaling) te behouden, is er een tekort aan zuurstof door de weefsels, evenals een afname van het energieverbruik.

gebruik en gebruik van energiesubstraten. Om dezelfde reden leidt hypothyreoïdie tot een afname van de productie van een aantal energie-afhankelijke cellulaire enzymen die hun normale werking garanderen. De universele verandering die wordt gevonden in ernstige hypothyreoïdie is mucineus oedeem (myxoedeem), het meest uitgesproken in structuren van bindweefsel. Myxoedeem ontstaat door overmatige ophoping van hyaluronzuur en andere glycosaminoglycanen in de interstitiële weefsels, die vanwege hun hydrofiliciteit overtollig water afremmen.

Epidemiologie van hypothyreoïdie wordt grotendeels bepaald door het feit dat AIT de meest voorkomende oorzaak is. Ten eerste is AIT, net als de meeste andere schildklieraandoeningen, 10 of vaker voor bij vrouwen. Ten tweede wordt deze ziekte gekenmerkt door een lange loop en leidt tot hypothyreoïdie na vele jaren en decennia vanaf het begin. In dit opzicht komt hypothyreoïdie het meest voor bij vrouwen van 50 tot 60 jaar oud. Als in de algemene populatie de prevalentie van hypothyreoïdie ongeveer 1% is, bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd - 2%, dan kan bij vrouwen ouder dan 60 jaar deze indicator in sommige populaties 10-12% of meer bereiken.

Het klinische beeld van hypothyreoïdie wordt bepaald door de etiologie, de leeftijd van de patiënt en de mate van ontwikkeling van schildklierhormoondeficiëntie.

De belangrijkste problemen bij de klinische diagnose van hypothyreoïdie zijn:

• gebrek aan specifieke (alleen optredende bij hypothyreoïdie) symptomen;

• hoge prevalentie van hypothyreoïde-achtige symptomen in de algemene populatie die geassocieerd zijn met andere chronische somatische en mentale aandoeningen. Bij ongeveer 15% van de volwassenen met een normale schildklierfunctie kunnen tot enkele symptomen die kenmerkend zijn voor hypothyreoïdie worden gedetecteerd;

• het ontbreken van een directe relatie tussen de mate van schildklierhormoondeficiëntie en de ernst van klinische manifestaties (in sommige gevallen kunnen de symptomen volledig afwezig zijn met duidelijke hypothyreoïdie, in andere zijn ze al duidelijk uitgesproken met subklinische hypothyreoïdie).

Fig. 3.18. "Maskers" hypothyreoïdie

Fig. 3.19. Het uiterlijk van een patiënt met hypothyreoïdie (a, b)

Zoals vermeld, wordt het klinische beeld van hypothyreoïdie in het algemeen gekenmerkt door polysystemisch, maar individuele patiënten worden gedomineerd door klachten en symptomen van een enkel systeem en daarom wordt de patiënt vaak gediagnosticeerd met een maskerziekte (Fig.

Met een uitgesproken en lang bestaande hypothyreoïdie vormt de patiënt een nogal karakteristieke "myxedemateuze" verschijning, die wordt gekenmerkt door algemeen en periorbitaal oedeem. Ziet opgezwollen, bleke geelzucht, ziet er vervreemd uit, mimiek is slecht (maskerachtig gezicht) (Fig. 3.19).

Bovendien is er sprake van een uitdunnen en donker worden van het haar, hun toegenomen verlies. Over het algemeen zijn patiënten apathisch, vertraagd of zelfs geremd. Ernstige hypothyreoïdie wordt gekenmerkt door een langzame spraak; soms lijkt het erop dat de patiënt iets in de mond heeft (de tong is geweven). Wallen van een slijmachtig strottenhoofd worden getoond door een laag of zelfs hees timbre van een stem. De patiënt kan struikelen over de uitspraak van individuele woorden, waarna hij ze met enige moeite duidelijker uitspreekt. Klassiek beschrijft hypothyreoïdie de zwelling van de tong waarop je de indrukken van de tanden kunt zien. Wallen van het slijmvlies van de buis van Eustachius kunnen gehoorbeschadiging vertonen. Een veel voorkomende klacht is een droge huid.

Onder de veranderingen in het zenuwstelsel moet een afname in geheugen en intelligentie, slaperigheid en depressie duiden. Bij kinderen ouder dan 3 jaar en bij volwassenen zijn veranderingen in het zenuwstelsel niet onomkeerbaar en worden ze volledig gestopt op de achtergrond van substitutietherapie. Daarentegen leidt congenitale hypothyreoïdie bij afwezigheid van substitutietherapie tot onomkeerbare neuropsychiatrische en lichamelijke aandoeningen (zie 3.6.2). Van het deel van het perifere zenuwstelsel ontwikkelen zich zelden veranderingen, hoewel bij sommige patiënten het fenomeen myxoedeem de ontwikkeling van tunnelsyndromen (carpaal tunnelsyndroom) veroorzaakt.

Een algemene afname van de basale metabolische snelheid komt tot uiting in een zekere neiging van patiënten met hypothyreoïdie om aan te komen, terwijl de feitelijke hypothyreoïdie nooit leidt tot de ontwikkeling van uitgesproken obesitas. Bij extreem ernstige hypothyreoïdie kan hypothermie optreden. Patiënten klagen vaak over kilte (de hele tijd bevriezen). Bij het ontstaan ​​van dit symptoom, samen met een afname van het basaal metabolisme, is centralisatie van de bloedsomloop die kenmerkend is voor hypothyreoïdie belangrijk.

De meest frequente veranderingen in het cardiovasculaire systeem zijn de neiging tot bradycardie, milde diastolische arteriële hypertensie en de vorming van pericardiale effusie. De meeste patiënten met hypothyreoïdie ontwikkelen atherogene dyslipidemie.

Van de kant van het spijsverteringsstelsel is constipatie een veel voorkomend symptoom. Daarnaast kan biliaire dyskinesie, hepatomegalie zich ontwikkelen; gekenmerkt door een lichte afname van de eetlust. Bij ernstige hypothyreoïdie kan hypochrome bloedarmoede optreden. In sommige gevallen wordt hypothyreoïdie in de uitkomst van AIT gecombineerd met een andere auto-immuunziekte - In12-tekort aan bloedarmoede.

Heel vaak, vooral bij vrouwen, komen veranderingen aan de kant van het voortplantingsstelsel naar voren. Bij hypothyreoïdie kunnen verschillende aandoeningen van de menstruatiecyclus optreden: van amenorroe tot disfunctioneel baarmoederbloeden. Zowel mannen als vrouwen hebben een verminderd libido. In de pathogenese van veranderingen in het reproductiesysteem heeft secundaire hyperprolactinemie een zekere waarde (zie § 2.4). Ernstige hypothyreoïdie gaat bijna altijd gepaard met onvruchtbaarheid, maar een minder uitgesproken tekort aan schildklierhormonen bij sommige vrouwen (ongeveer 2% bij alle zwangere vrouwen) kan het begin van de zwangerschap niet voorkomen, wat in dit geval gepaard gaat met een hoog risico om een ​​kind met een verstoorde ontwikkeling van het zenuwstelsel te onderbreken of te baren.

In het geval van een langdurige hypothyreoïdie kan de hyperstimulatie van de hypofyse-schildklier leiden tot de vorming van een secundair adenoom. Na compensatie van hypothyreoïdie bij vervangingstherapie kan zich een "leeg" Turks zadel vormen als gevolg van een afname van het volume van de hypofyse (zie rubriek 2.9).

De meest ernstige, maar momenteel uiterst zeldzame complicatie van hypothyreoïdie is hypothyreoïd (myxoedeem) coma. Hypothyreoïdie coma ontwikkelt zich meestal bij oudere patiënten met langdurig niet-gediagnosticeerde hypothyreoïdie, ernstige comorbiditeiten met een lage sociale status en gebrek aan zorg. Bijkomende ziekten (vaak infectieus), verkoeling, verwondingen, medicijnen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken, veroorzaken de ontwikkeling van hypothyreoïde coma. Klinisch manifesteert hypothyroïd coma zich als hypothermie, hypoventilatie met hypercapnie, hypervolemie, hyponatriëmie, bradycardie, arteriële hypotensie,

zwerm met urineretentie, dynamische darmobstructie, hypoglycemie, hartfalen, progressieve remming van het centrale zenuwstelsel. Sterfte in myxedema coma bereikt 80%.

Diagnose van hypothyreoïdie, dat wil zeggen bewijs van een afname van de schildklierfunctie, is vrij eenvoudig. Het gaat om de bepaling van het TSH- en T4-niveau, terwijl de detectie van een geïsoleerde toename van TSH subklinische hypothyreoïdie aangeeft, en een gelijktijdige toename van TSH en een verlaging van het niveau van T4 duidt op een manifeste of manifeste hypothyreoïdie. Het bepalen van de indicaties voor het uitvoeren van dit onderzoek is een groot probleem, omdat de niet-specificiteit van het klinische beeld van hypothyreoïdie bepaalt dat zelfs "voor de hand liggende symptomen" mogelijk niet worden bevestigd tijdens hormonaal onderzoek, samen met dit, in sommige gevallen hypothyreoïdie, zelfs vergezeld van een significante toename in TSH en een afname van T4, soms asymptomatisch. Als we het hebben over subklinische hypothyreoïdie, heeft het in de overgrote meerderheid van de gevallen helemaal geen uitingen waardoor het kan worden vermoed. Bij het vergelijken van deze feiten, doet zich een natuurlijke vraag voor over de haalbaarheid van het screenen van de bepaling van de schildklierfunctie om hypothyreoïdie te diagnosticeren, wat wordt ondersteund door vele aanbevelingen. Risicogroepen voor de ontwikkeling van hypothyreoïdie, dat wil zeggen in feite indicaties voor de beoordeling van de schildklierfunctie, ongeacht de aan- of afwezigheid van symptomen, zijn weergegeven in de tabel. 3.13.

Table. 3.13. Risicogroepen voor de ontwikkeling van hypothyreoïdie

Als het probleem van niet-specificiteit of de volledige afwezigheid van symptomen van hypothyreoïdie wordt opgelost door het uitvoeren van een hormonale studie (TSH-niveau), doet zich dikwijls de vraag voor van de differentiële diagnose van ziekten die hypothyreoïdie veroorzaakten. De oorzaak van hypothyreoïdie is duidelijk in iatrogene hypothyreoïdie (operatie, 131 I-therapie). In het geval van spontaan ontwikkelde hypothyreoïdie kan zich de vraag voordoen welke variant van auto-immune thyroïditis (zie paragraaf 3.7.1) de oorzaak was. Dit is vooral belangrijk vanwege het feit dat hypothyreoïdie in de chronische variant van AIT onomkeerbaar is en de patiënt substitutietherapie voor het leven zou moeten krijgen, terwijl hypothyreoïdie, de fase van destructieve thyroiditis (postpartum, pijnloos, cytokinine-geïnduceerd) eindigt met het herstel van de schildklierfunctie.

Het probleem van differentiële diagnose van primaire en secundaire hypothyreoïdie komt niet voor, omdat secundaire hypothyreoïdie

bijna nooit geïsoleerd, maar gecombineerd met het secundaire falen van andere endocriene klieren (hypocorticisme, hypogonadisme). Bovendien is de etiologische factor meestal duidelijk (macroadenoma van de hypofyse, operatie of bestraling van de hypothalamus-hypofyse regio). Opgemerkt moet worden dat in sommige gevallen secundaire hypothyreoïdie niet optreedt bij verminderde (TSH ↓, T4 ↓), maar met een normaal TSH-niveau, dat wil zeggen een situatie waarin herhaalde onderzoeken samen met een verlaagde T4 het normale TSH-niveau bepalen, vereist de eliminatie van secundaire hypothyreoïdie.

Manifeste hypothyreoïdie (TSH ↑, T4 ↓) is een absolute indicatie voor het voorschrijven van levothyroxine (L-T4) -vervangingstherapie, ongeacht eventuele bijkomende factoren (leeftijd, gelijktijdige pathologie). Alleen de eerste behandelingsoptie kan verschillen (initiële dosis en snelheid van de toename). De vraag naar de haalbaarheid van de behandeling van subklinische hypothyreoïdie (TSH ↑, T4 is normaal) blijft controversieel. De absolute indicatie voor substitutietherapie bij subklinische hypothyreoïdie is de identificatie bij een zwangere vrouw of de planning voor zwangerschap in de nabije toekomst.

Bij jonge patiënten zonder gelijktijdige pathologie kan L-T4 onmiddellijk worden voorgeschreven in een volledige vervangingsdosis, die aanvankelijk wordt berekend op basis van het gewicht van de patiënt (1,6 μg / kg lichaamsgewicht). Voor vrouwen is de gemiddelde dosis L-T4 100 mcg, voor mannen - 150 mcg per dag. Het geneesmiddel wordt eenmaal daags ingenomen, 30 minuten voor het ontbijt 's ochtends. De controleparameter waarmee de kwaliteit van de vergoeding voor hypothyreoïdie wordt geëvalueerd, is het TSH-niveau. Als het aanvankelijk significant verhoogd was, kan de normalisatie ervan 4-6 maanden duren (het eerste controlestudie wordt meestal binnen 2-3 maanden uitgevoerd). Nadat de compensatie voor hypothyreoïdie is bereikt (normaal TSH-niveau), wordt deze parameter geschat op een interval van één jaar.

Gecompenseerde hypothyreoïdie is geen contra-indicatie voor de zwangerschapsplanning (met het begin moet de dosis L-T4 ongeveer worden verhoogd met 2,3 mcg / kg lichaamsgewicht).

De principes van substitutietherapie voor secundaire hypothyreoïdie zijn vergelijkbaar, behalve dat de kwaliteitsbeoordeling van de compensatie plaatsvindt op het niveau van T4. Behandeling van hypothyroïde coma is impliciet

Er zijn intensieve maatregelen die de toediening van schildklierhormonen, glucocorticoïden, correctie van hemodynamische en elektrolytische aandoeningen omvatten.

De kwaliteit van leven van patiënten met gecompenseerde hypothyreoïdie ondervindt in de regel niet significant: de patiënt heeft geen beperkingen, behalve de noodzaak van dagelijkse toediening van L-T4.

3.6.2. Congenitale hypothyreoïdie

Congenitale hypothyreoïdie (SH) - heterogene groep van ziekten manifesteert congenitale schildklierhormonen, schildklier dysgenesis gevolg van de ontwikkeling of de hypothalamus-hypofyse systeem, maar ook door aangeboren afwijkingen bij de synthese van schildklierhormonen en diverse exogene invloeden (geneesmiddelen maternale blokkerende antilichamen, etc.). Met andere woorden, de term VG verwijst naar de hypothyreoïdie van elk ontstaan ​​dat zich manifesteert en bij de geboorte wordt gediagnosticeerd (tabel 3.14).

Table. 3.14. Congenitale hypothyreoïdie

Het einde van de tafel. 3.14

HS is in ongeveer 85% van de gevallen sporadisch en ontwikkelt zich in de meeste gevallen als gevolg van schildklierdysgenese (tabel 3.15). In ongeveer 15% van de gevallen is de oorzaak van HS de overerving van defecten in de T4-synthese of het effect van maternale antilichamen tegen de schildklier (blokkerende antilichamen die circuleren bij vrouwen met auto-immune schildklierpathologie). Casuïstisch zelden met een frequentie van 1: 25000 - 1: 100000, wordt secundaire SH aangetroffen. Voor sommige vormen van VG zijn momenteel genetische mutaties bekend die tot de ontwikkeling ervan leiden.

De intra-uteriene ontwikkeling van de foetus, die om de een of andere reden niet functioneert of de schildklier mist, wordt uitgevoerd door maternale schildklierhormonen die door de placenta dringen. Na de geboorte neemt het niveau van maternale schildklierhormonen in het bloed van de foetus snel af. In de neonatale periode, met name de vroege, zijn schildklierhormonen cruciaal noodzakelijk voor de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel van de pasgeborene, vooral voor de lopende processen van myelinisatie van de neuronen van de hersenschors. Met een tekort aan schildklierhormonen tijdens deze periode, wordt een onomkeerbare onderontwikkeling van de hersenschors van het kind gevormd, klinisch gemanifesteerd door verschillende gradaties van mentale retardatie tot cretinisme. Met tijdige start van vervangingstherapie (idealiter de eerste week van het leven)

de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel is bijna de norm. Samen met de ontwikkeling van de pathologie van het centrale zenuwstelsel met niet-gecompenseerde SH, lijdt de vorming van het skelet en andere inwendige organen.

Table. 3.15. De belangrijkste oorzaken van aangeboren hypothyreoïdie en de incidentie van de individuele vormen

De prevalentie van VH is ongeveer 1: 3000 - 1: 5000 pasgeborenen en het is het meest voorkombare bij de ziekten die leiden tot mentale retardatie.

Klinische symptomen helpen in de meeste gevallen niet bij de vroege diagnose van VH. In slechts 5% van de gevallen kan VH bij pasgeborenen onmiddellijk worden vermoed op basis van het klinische beeld. Vroege symptomen omvatten langdurige hyperbilirubinemie (> 7 dagen), lage stem, gezwollen buik, navelbreuk, hypotensie, een verhoogde achterste veer, macroglossie en een toename van de schildklier. Als de behandeling niet is gestart, verschijnen er verder, 3-4 maanden na het leven, symptomen zoals verminderde eetlust,

Fig. 3.21. Neonatale screening op aangeboren hypothyreoïdie

moeite met slikken, slechte gewichtstoename, flatulentie, constipatie, droge en bleke huid, onderkoeling, spierhypotensie. Na 5-6 maanden komt de vertraging in de psychomotorische en lichamelijke ontwikkeling van het kind, evenals onevenredige groei, naar voren: brede verzonken neusbrug, hypertelorisme en later sluiten van springwoods (Fig. 3.20).

De diagnose van VG is gebaseerd op neonatale screening. De kosten van screening en de kosten van de behandeling van een gehandicapt kind in laat gediagnosticeerde gevallen van VH is 1: 7-1: 11. De meest geaccepteerde screening optie gaat om het bepalen van de TSH-waarden in gedroogde bloed vlekken op filterpapier, neem 4-5 dagen van het leven, wanneer er sprake is van een daling van de TSH, die in de vroege neonatale periode en is normaal aanzienlijk toegenomen (Fig. 3.21).

Eerdere screening leidt tot een toename van het aantal fout-positieve resultaten. In dat geval

Fig. 3.20. Kind met aangeboren hypothyreoïdie (meisje van 3 jaar, 4 maanden)

Als het niveau van TSH volgens neonatale screening hoger is dan 100 mU / L, staat de diagnose van VG buiten twijfel en wordt aan het kind L-T4-vervangingstherapie voorgeschreven. Op het initiële niveau van TSH 20-50 mU / l, wordt het niveau opnieuw bepaald in een droge plek volbloed; als het herhaaldelijk groter is dan 20 mU / l, worden TSH en vrije T4 in serum bepaald. Bepaling van de etiologie van VH in de neonatale periode is geen prioriteit vanwege de dringende behoefte aan substitutietherapie, die een acceptabel niveau van intelligentieontwikkeling zal handhaven.

SH moet worden gedifferentieerd van voorbijgaande hyperthyrotropinemie, wat een tijdelijke toename in TSH-spiegels betekent, gedetecteerd door neonatale screening op SH. Als er, samen met dit, een tijdelijke verlaging van het niveau van T4 is, hebben ze het over voorbijgaande hypothyreoïdie. Oorzaken van tijdelijke gipertirotropinemii zijn: jodiumtekort, vroeggeboorte, een laag geboortegewicht, intra-uteriene ondervoeding, intra-uteriene infecties, receptie thyreostatica moeder tijdens de zwangerschap, auto-immune schildklier ziekte bij de moeder. De meest voorkomende en onderzochte oorzaak van voorbijgaande neonatale hyperthyrotropinemie is jodiumtekort (paragraaf 3.9). Naarmate de jodiumdeficiëntie verergert, neemt het aandeel van kinderen met voorbijgaande hyperthyrotropinemie tijdens screening op VH toe. Differentiële diagnose wordt uitgevoerd volgens het hierboven beschreven algoritme (zie figuur 3.21).

Het doel van substitutietherapie is de vroegste normalisatie van het T4-niveau in het bloed en verder de selectie van de dosis L-T4, die zorgt voor het stabiele onderhoud van de normale T4- en TSH-waarden. De aanbevolen startdosis L-T4 is 10-15 μg per kg lichaamsgewicht per dag. In de toekomst is het noodzakelijk om regelmatig follow-uponderzoeken uit te voeren om een ​​adequate dosis L-T4 te selecteren.

Hoofdzakelijk afhankelijk van het tijdstip waarop de L-T4-substitutietherapie begint. Als dit in de eerste of tweede levensweek gebeurt, worden schendingen van mentale en fysieke ontwikkeling bijna volledig voorkomen. Naarmate de tijd stijgt vanaf de geboorte van het kind tot de benoeming van vervangende therapie, neemt het risico van ontwikkeling en ernst van oligofrenie tot de meest ernstige vormen toe.

De term "thyroiditis" verenigt een heterogene groep ontstekingsziekten van de schildklier. De meest voorkomende varianten van auto-immune thyroiditis.

3.7.1. Auto-immune thyroiditis

Auto-immune thyroïditis (AIT) is een heterogene groep van inflammatoire schildklieraandoeningen van auto-immuunziektetoename, waarvan de pathogenese wordt gekenmerkt door variërende ernst van de vernietiging van follikels en folliculaire schildkliercellen.

3.7.1.1. Chronische auto-immune thyroiditis

Hashimoto's thyroiditis (Hashimoto's thyroiditis, lymfocytische thyroiditis) - een chronische ontsteking van de schildklier autoimmune oorsprong, waarbij een gevolg van chronisch progressief lymfoide infiltratie optreedt geleidelijke afbraak van de schildklier parenchym met mogelijke uitkomst primaire hypothyreoïdie (Tabel 3.16.). Voor de eerste keer dat de ziekte is in de Japanse chirurg N. Hashimoto beschreven in 1912. Hij merkte op een aantal gevallen van schildklierkanker toename door lymfoïde infiltratie (lymfomatoïde struma), en dus de term Hashimoto geven hypertrofische versie van AIT, hoewel zeer vaak is verspreid over een chronische Ziekte van Hashimoto als geheel.

De ziekte ontwikkelt zich tegen de achtergrond van een genetisch bepaald defect van de immuunrespons, leidend tot T-lymfocytische agressie tegen zijn eigen thyrocyten, resulterend in hun vernietiging. Tegelijkertijd worden lymfocytische en plasmacytische infiltratie, oncocytactransformatie van thyrocyten (vorming van Hurthle-Ashkenazi-cellen) en vernietiging van follikels histologisch bepaald. AIT heeft de neiging zich te manifesteren in de vorm van familievormen. HLA-DR3, DR5, B8 haplotypen worden gevonden bij patiënten met verhoogde frequentie. In 50% van de gevallen worden circulerende antilichamen tegen de schildklier gevonden bij familieleden van patiënten met AIT. Bovendien is er een combinatie van AIT in één en dezelfde patiënt, of binnen dezelfde familie met andere auto-immuunziekten - pernicieuze anemie, autoimmune primaire hypocorticoidism, chronische autoimmune hepatitis, type 1 diabetes, vitiligo, reumatoïde artritis en andere.

Table. 3.16. Chronische auto-immune thyroiditis

Fig. 3.22. Dynamiek van de schildklierfunctie bij chronische AIT

Pathologisch belang voor het lichaam AIT is bijna uitgeput door het feit dat het een risicofactor is voor de ontwikkeling van hypothyreoïdie. Het feit dat transport van antistoffen tegen de schildklier die markers van autoimmune thyroiditis zijn in een populatie veel groter is dan de prevalentie van hypothyreoïdie, blijkt dat in de meeste gevallen, de ziekte niet leidt tot de ontwikkeling van hypothyreoïdie, is een uitdrukking van de vervanging van de schildklier parenchym en lymfoïde vezelig weefsel niet boven een bepaald kritisch niveau. Het verschil in de snelheid van progressie van het proces bij individuele patiënten blijft onduidelijk, evenals de oorzaken van een toename van de schildklier in sommige gevallen (hypertrofische vorm) en de significante afname ervan in andere (atrofische vorm).

De progressie van AIT van de euthyroid-fase naar hypothyreoïdie wordt gepresenteerd in Fig. 3.22. De euthyroid fase, zoals aangegeven, kan vele jaren of decennia duren, of zelfs gedurende het hele leven. Verdere, bij de werkwijze voortschrijdt, namelijk geleidelijke versterking lymfocytische infiltratie en vernietiging van de schildklier folliculaire epithelium, het aantal cellen dat schildklierhormonen verminderd. Onder deze omstandigheden, om het lichaam te voorzien van een voldoende hoeveelheid schildklierhormonen, neemt de productie van TSH toe, waardoor de schildklier overmatig wordt gestimuleerd. Door deze hyperstimulatie voor onbepaalde tijd (soms tientallen jaren) is het mogelijk om T4-producten op een normaal niveau te houden. Dit is de fase van subklinische hypothyreoïdie (TSHT, T4 is normaal). Bij verdere vernietiging van de schildklier valt het aantal functionerende thyrocyten onder de kritische

niveau, neemt de concentratie van T4 in het bloed af en manifesteert hypothyreoïdie (de fase van openlijke hypothyreoïdie).

De prevalentie van AIT zelf is moeilijk in te schatten, omdat het in de euthyroid-fase vrijwel geen exacte diagnostische criteria heeft. De prevalentie in de algemene populatie van een drager van antilichamen tegen schildklierperoxidase (AT-TPO) is ongeveer 10% en varieert afhankelijk van de etnische samenstelling ervan. De prevalentie van zowel vervoer van AT-TPO en hypothyreoïdie in de uitkomst van AIT is ongeveer 10 keer hoger bij vrouwen in vergelijking met mannen. AIT veroorzaakt ongeveer 70-80% van alle gevallen van primaire hypothyreoïdie, waarvan de prevalentie ongeveer 2% in de algemene bevolking laat en bij oudere vrouwen 10-12% bereikt.

In de euthyroid-fase en de fase van subklinische hypothyreoïdie zijn afwezig. In sommige, relatief zeldzame gevallen komt een toename van het schildkliervolume (struma), die zelden significante niveaus bereikt, naar voren in de euthyroid-fase. Met de ontwikkeling van hypothyreoïdie bij een patiënt beginnen de bijbehorende symptomen te groeien (zie § 3.6.1).

De criteria, waarvan u de combinatie kunt gebruiken om de diagnose AIT vast te stellen, zijn:

• toename van de hoeveelheid circulerende antistoffen tegen de schildklier (meer informatief karakter van AT-TPO);

• detectie van typische echografische tekenen van AIT (schildklier-echogeniciteit); (fig. 3.23)

• primaire hypothyreoïdie (subklinisch of manifest).

Bij het ontbreken van ten minste een van de bovenstaande criteria, is de diagnose van AIT probabilistisch van aard, omdat de toename in AT-TPO-niveau of schildklierhypoechogeniciteit op basis van ultrasone gegevens zelf geen AIT aangeeft en niet toelaat om deze diagnose vast te stellen. De diagnose van AIT in de euthyroid-fase (vóór de manifestatie van hypothyreoïdie) is dus vrij gecompliceerd. Tegelijkertijd is er gewoonlijk geen echte praktische noodzaak om een ​​diagnose van AIT te stellen in de fase van euthyroidie, omdat behandeling (L-T4-substitutietherapie) alleen in de hypothyroïde fase voor de patiënt wordt geïndiceerd.

In de regio's met jodiumtekort kan het nodig zijn om differentiële diagnose van eenvoudige endemische struma en de hypertrofische vorm van AIT in de fase van euthyroidie te stellen. Opgemerkt moet worden dat een matige toename in het niveau van AT-TPO ook wordt gevonden in endemische struma, bovendien is de ontwikkeling van AIT mogelijk tegen de achtergrond van een reeds bestaande struma (strumiet). In de hypothyroïde fase van AIT kan differentiële diagnose nodig zijn tussen irreversibele hypothyreoïdie aan het einde van chronische AIT en tijdelijke hypothyreoïdie, een van de fasen van destructieve AIT-varianten (postpartum, silent, cytokinine-geïnduceerd). De conclusie over de persistente aard van hypothyreoïdie wordt getrokken als, wanneer een poging wordt gedaan om de vervangende therapie tijdelijk te annuleren, ongeveer een jaar na het begin van de patiënt, de patiënt een toename van TSH en een afname van T4 heeft.

Er is geen specifieke behandeling ontwikkeld en er zijn op dit moment geen effectieve en veilige methoden voor beïnvloeding van het auto-immuunproces in de schildklier die de progressie van AIT naar hypothyreoïdie zouden kunnen voorkomen. Met de ontwikkeling van hypothyreoïdie is levothyroxine substitutietherapie aangewezen (zie paragraaf 3.6.1).

AIT en vervoer van AT-TPO moeten worden beschouwd als risicofactoren voor de ontwikkeling van hypothyreoïdie in de toekomst. De waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van hypothyreoïdie bij vrouwen met verhoogde niveaus van AT-TPO en normaal

Fig. 3.23. Hypertrofe vorm van auto-immune thyroiditis (echogram van de schildklier). IJzer steeg vanwege de landengte, het parenchym van gemengde echogeniciteit met hypochoïsche infiltratiesites

Het TSH-niveau is ongeveer 2% per jaar, de kans op het ontwikkelen van hypothyreoïdie bij een vrouw met subklinische hypothyreoïdie (TSHT, T4 is normaal) en een verhoogd AT-TPO-gehalte is 4,5% per jaar.

Bij vrouwen die drager zijn van AT-TPO zonder de functie ervan te beïnvloeden, neemt het risico op het ontwikkelen van hypothyreoïdie en de zogenaamde relatieve gestationele hypothyroxinemie toe met het begin van de zwangerschap (zie rubriek 3.9.3). In dit verband hebben deze vrouwen controle over de schildklierfunctie nodig tijdens de vroege zwangerschap en, indien nodig, in latere perioden.

3.7.1.2. Postpartum, pijnloos en cytokine-geïnduceerde thyroïditis

Deze opties combineren de fasische veranderingen die optreden in de schildklier geassocieerd met auto-immuun agressie: met de meest typische koers wordt de destructieve thyrotoxicose-fase vervangen door de voorbijgaande fase van hypothyreoïdie, waarna in de meeste gevallen de schildklierfunctie wordt hersteld. 3.17. De meest bestudeerde en meest voorkomende postpartum thyroiditis.

Het is vergelijkbaar met dat in chronische AIT, aangezien alle varianten van destructieve AIT zich ontwikkelen in dragers van AT-TPO en in de schildklier, lymfocytische infiltratie en de vorming van lymfoïde follikels worden gedetecteerd. Excessieve reactivering van het immuunsysteem na natuurlijke gestationele immunosuppressie (rebound-fenomeen), die bij gevoelige personen (de drager van ATTPO) tot destructieve AIT leidt, wordt beschouwd als de oorzaak van postpartum thyroïditis. De prikkelende factoren voor pijnloze ("stille") thyroiditis zijn onbekend; Deze versie van destructieve AIT is in feite een volledig analoog van de postpartum, maar ontwikkelt zich buiten aanraking met zwangerschap. De reden voor de ontwikkeling van cytokine-geïnduceerde thyroïditis is de benoeming van interferon-geneesmiddelen bij de patiënt voor verschillende ziekten (hepatitis C, bloedziekten), terwijl er geen duidelijk tijdsverloop is tussen de ontwikkeling van thyroïditis en de duur van de interferontherapie: thyroïditis kan zich zowel aan het begin van de behandeling als na maanden ontwikkelen.

Fig. 3.24. Het natuurlijke verloop van destructieve thyreotoxicose

Met alle destructieve AIT doorloopt de ziekte verschillende fasen (Fig. 3.24). De thyrotoxische fase lijkt het resultaat te zijn van een antilichaamafhankelijke aanval van het complement op de thyrocyten, wat resulteert in de afgifte van kant-en-klare schildklierhormonen in de bloedbaan. Als de vernietiging van de schildklier behoorlijk uitgesproken was, begint de tweede fase - hypothyreoïde, die meestal niet meer dan een jaar duurt. In de toekomst wordt de schildklierfunctie het vaakst hersteld, hoewel hypothyreoïdie in sommige gevallen aanhoudt. In alle drie varianten van destructieve AIT kan het proces een monofasisch karakter hebben (alleen thyrotoxische of alleen hypothyreoïde fase).

Postpartum thyroïditis ontwikkelt zich in de periode na de bevalling bij 5-9% van alle vrouwen, terwijl het strikt wordt geassocieerd met vervoer met AT-TPO. Het ontwikkelt zich in 50% van de dragers van AT-TPO, terwijl zoals gezegd de prevalentie van AT-TPO-dragerschap bij vrouwen 10% bedraagt. Postpartum thyroïditis ontwikkelt zich bij 25% van de vrouwen met type 1 diabetes.

Table. 3.17. Postpartum, pijnloos en cytokine-geïnduceerde thyroïditis

De prevalentie van stille (stille) thyroiditis is onbekend. Net als postpartum thyroïditis is het geassocieerd met de drager van AT-TPO en, vanwege de goede kwaliteit van de cursus, blijft het vaak niet gediagnosticeerd. Cytokine-geïnduceerde thyroïditis, zoals de twee hierboven besproken, ontwikkelt zich meestal bij vrouwen (4 keer) en is geassocieerd met de drager van AT-TPO. Het risico van zijn ontwikkeling in dragers van AT-TPO die interferonpreparaten ontvangen, is ongeveer 20%. Er is geen verband tussen het tijdstip van aanvang, de duur en het regime van interferontherapie. Met de ontwikkeling van cytokinine-geïnduceerde thyroïditis lijkt de annulering of wijziging van het interferontherapiesysteem niet te worden weerspiegeld in het natuurlijke verloop van de ziekte.

Met alle drie de destructieve AIT worden symptomen van schildklierdisfunctie zeer matig of helemaal niet tot uitdrukking gebracht. De schildklier wordt niet vergroot als zich geen thyroiditis ontwikkelt op de achtergrond van een reeds bestaande struma, pijnloos bij palpatie. Endocriene oftalmopathie ontwikkelt zich nooit. Postpartum thyroiditis manifesteert zich in de regel ongeveer 14 weken na de geboorte tot milde thyreotoxicose. In de meeste gevallen worden niet-specifieke symptomen zoals vermoeidheid, algemene zwakte, enig gewichtsverlies geassocieerd met de recente bevalling. In sommige gevallen wordt thyrotoxicose significant tot expressie gebracht en de situatie vereist differentiële diagnose met de ziekte van Graves. De hypothyreoïsche fase ontwikkelt zich ongeveer 19 weken na bevalling en in de regel is er geen sprake van ernstige hypothyreoïdie. In sommige gevallen is de hypothyreoïsche fase van postpartum thyroiditis geassocieerd met postpartumdepressie.

Stille (stille) thyroïditis wordt gediagnosticeerd in milde, vaak subklinische thyrotoxicose, die op zijn beurt wordt gedetecteerd in een niet-gerichte hormonale studie. De diagnose van de hypothyreoïsche fase van pijnloze thyroïditis kan retrospectief worden vastgesteld, met dynamische observatie van patiënten met subklinische hypothyreoïdie, die eindigt met de normalisatie van de schildklierfunctie.

Cytokine-geïnduceerde thyroïditis gaat in de regel ook niet gepaard met ernstige thyreotoxicose of hypothyreoïdie en wordt meestal gediagnosticeerd in een geplande hormonale studie, die is opgenomen in het observatiealgoritme van patiënten die interferonpreparaten ontvangen.

De diagnose is gebaseerd op anamnestische indicaties van recente bevalling (abortus) of de ontvangende therapie van de patiënt met interferonpreparaten. In deze situaties is de schending van de schildklierfunctie in de overgrote meerderheid geassocieerd met postpartum en cytokine-geïnduceerde thyroïditis. Bij patiënten met milde, vaak subklinische thyrotoxicose, die klinische verschijnselen en endocriene oftalmopathie missen, moet pijnloze thyroïditis worden vermoed. De thyreotoxische fase van alle drie de thyroïditis wordt gekenmerkt door een afname van de accumulatie van het radiofarmacon volgens schildklierscintigrafie. Echografie toont een verminderde echogeniciteit van het parenchym dat niet specifiek is voor alle auto-immuunziekten.

De thyreotoxische fase van alle drie de thyroïditis moet worden onderscheiden van de ziekte van Graves. Opgemerkt moet worden dat de laatste vaak genoeg manifesteert (recurs) precies in de periode na de bevalling en kan worden veroorzaakt door het voorschrijven van interferonpreparaten. De belangrijkste differentiële diagnostische methode die het mogelijk maakt om de ziekte van Graves te onderscheiden van de thyreotoxische fase van destructieve AIT's is schildklierscintigrafie, die, met de ziekte van Graves, een diffuse toename van de vangst van 99m Tc en in destructieve thyroiditis onthult - een afname of afwezigheid van de capture (Fig. 3.25).

Bepaalde moeilijkheden kunnen zich voordoen bij de differentiële diagnose van de ziekte van Graves en postpartum thyreoïditis bij zogende vrouwen die gecontra-indiceerd zijn voor schildklierscintigrafie. In deze situatie helpt dynamische waarneming: in het geval van postpartum thyroiditis, is er een geleidelijke afname van het niveau van schildklierhormonen in het bloed.

De hypothyreoïsche fase van destructieve thyroïditis moet worden onderscheiden van persistente hypothyreoïdie in de uitkomst van chronische AIT. In dit opzicht helpt anamnese (recente arbeid, interferontherapie) en dynamische observatie met een poging om voorgeschreven vervangende therapie te annuleren.

In de thyreotoxische fase is de benoeming van thyrostatica (tiamazol) niet geïndiceerd, omdat de schildklier hyperfunctioneert tijdens destructieve schildklierkanker.

Fig. 3.25. Schildklierscintigrafie voor postpartum thyroïditis: een sterke afname van de aanval op 99m Tc in combinatie met een verhoogde inbeslagname van de speekselklieren

toxicose ontbreekt. Bij patiënten met ernstige cardiovasculaire symptomen worden β-blokkers voorgeschreven. In de hypothyroïde fase is vervanging van Levothyroxine voorgeschreven. Na ongeveer een jaar wordt geprobeerd het te annuleren: als de hypothyreoïdie van voorbijgaande aard was, blijft de patiënt last hebben van euthyreoïdie, met aanhoudende hypothyreoïdie zal het TSH-niveau stijgen en zal de T4 afnemen.

Bij vrouwen met postpartum thyroiditis is de kans op herhaling na de volgende zwangerschap 70%. Ongeveer 25-30% van de vrouwen die postpartum thyroïditis hebben gehad, ontwikkelen verder een chronische variant van AIT met een uitkomst bij persisterende hypothyreoïdie.

3.7.2. Subacute thyroiditis

Subacute thyroïditis (de thyroïditis van de Kerven, granulomateuze thyreoïditis) is een ontstekingsziekte van de schildklier, vermoedelijk van virale etiologie, waarbij destructieve thyrotoxicose wordt gecombineerd met pijn in de nek en symptomen van acute infectieziekte (tabel 3.18).

Waarschijnlijk virale, omdat tijdens de ziekte bij sommige patiënten een verhoging van het niveau van antilichamen tegen virussen

influenza, bof, adenovirus. Bovendien ontwikkelt subacute thyroiditis zich vaak na infecties van de bovenste luchtwegen, griep, bof, mazelen. Bewezen genetische aanleg voor de ontwikkeling van de ziekte. Onder patiënten met subacute thyroïditis, zijn dragers van het HLA-Bw35-antigeen 30 keer gebruikelijker.

Table. 3.18. Subacute thyroiditis

Als u de virale theorie van de pathogenese van subacute thyroïditis volgt, is het zeer waarschijnlijk dat de introductie van het virus in thyrocyt de vernietiging van de laatste veroorzaakt door het binnendringen van de folliculaire inhoud in de bloedbaan (destructieve thyreotoxicose). Weefselrespons op de introductie van het virus komt histologisch tot uiting door focale granulomateuze infiltratie met histiocyten en reuzencellen. Aan het einde van een virale infectie wordt de schildklierfunctie hersteld, in sommige gevallen na een korte hypothyreoïsche fase.

Meestal zijn mensen tussen de 30 en 60 jaar oud, terwijl vrouwen 5 of meer keer meer kans hebben dan mannen; bij kinderen is de ziekte casuïstisch zeldzaam. In de structuur van ziekten die voorkomen met thyreotoxicose, komt subacute thyroiditis 10-20 keer minder vaak voor dan de ziekte van Graves. Er kan worden verondersteld dat er een iets hogere incidentie is, gezien het feit dat subacute thyreoïditis een zeer milde beloop kan hebben, vermomd als een andere pathologie (angina, SARS) met daaropvolgende spontane remissie.

Het klinische beeld wordt weergegeven door drie groepen symptomen: pijn in de nek, thyreotoxicose (mild of matig) en symptomen van een acute infectieziekte (intoxicatie, zweten, subfebriele aandoening). Typerend voor subacute thyroïditis is het eerder plotse voorkomen van diffuse pijnen in de nek. Nekbewegingen, slikken en verschillende irritaties van de schildklierregio zijn zeer onaangenaam en pijnlijk. De pijn straalt vaak uit naar de achterkant van het hoofd, de oren en de onderkaak. Bij palpatie van de schildklier pijnlijk, dicht, matig toegenomen; pijn kan lokaal of diffuus zijn, afhankelijk van de mate van betrokkenheid van de klier in het ontstekingsproces. Gekenmerkt door variabele intensiteit en voorbijgaande (zwervende) pijn van de ene lob in de andere, evenals uitgesproken algemene verschijnselen: tachycardie, asthenie, verlies van lichaamsgewicht.

Temperatuurstijging (subfebrile of lichte koorts) komt voor bij ongeveer 40% van de patiënten. Vaak is pijn in de nek de enige klinische manifestatie van subacute thyroïditis, terwijl de patiënt mogelijk geen thyrotoxicose heeft.

ESR-verhoging is een van de meest typische manifestaties van subacute thyroïditis, terwijl deze aanzienlijk kan worden verhoogd (meer dan 50-70 mm / uur). Leukocytose, karakteristiek voor bacteriële infecties is afwezig, matige lymfocytose kan worden opgespoord. Zoals met andere ziekten die voorkomen met destructieve thyrotoxicose, wordt het schildklierhormoonniveau matig verhoogd; subklinische thyrotoxicose komt vaak voor, en vaak het euthyroid-verloop van de ziekte.

Volgens echografische gegevens wordt subacute thyreoïditis gekenmerkt door onduidelijk beperkte hypo-choische gebieden, minder vaak diffuse hypo-choïciteit. Toen scintigrafie een afname in capture 99m Tc onthulde.

De resultaten van de behandeling met prednisolon (diagnostiek ex juvantibus), waarvan de initiële fase bekend staat als de Krajl-test, zijn van groot diagnostisch belang. Dit laatste wordt als positief beschouwd als gedurende de eerste 12-48 uur na toediening van het geneesmiddel in een dosis van ongeveer 30 mg / dag, de patiënt een significante afname of verdwijning van pijn in de nek heeft, verbeterde algehele gezondheid en een merkbare neiging tot vermindering van de ESR.

Uitgevoerd met ziekten waarbij thyrotoxicose wordt veroorzaakt door hyperfunctie van de schildklier (ziekte van Graves, multinodulaire struma); subacute thyroiditis onderscheidt zich door een afname van de accumulatie van 99mTc volgens scintigrafie, de afwezigheid van endocriene oftalmopathie. Met zeer zeldzame acute purulente thyroïditis, samen met pijn in de nek, wordt leukocytose gedetecteerd, thyrotoxicose is afwezig en echografie onthult een vloeibare holte (abces), met een punctiebiopsie waarvan etterende inhoud wordt verkregen. De Krajl-test is vrijwel alleen positief bij subacute thyroiditis.

In het geval van milde subacute thyroiditis, waarbij alleen een bepaalde pijn in de nek wordt vastgesteld en er geen intoxicatie is, is behandeling misschien helemaal niet nodig en eindigt de ziekte spontaan. In geval van een mild pijnsyndroom kunnen niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen worden voorgeschreven (aspirine - 300-600 mg elke 6 uur). In geval van ernstig pijnsyndroom (de meeste patiënten), wordt prednison voorgeschreven in een dagelijkse dosis van ongeveer 30 mg met zijn geleidelijke afname en annulering.

gedurende 2-3 maanden, afhankelijk van de ernst van de ziekte. In sommige gevallen, na het einde van de behandeling en soms na een paar maanden, keert de ziekte terug (soms niet één), waarvan de behandeling vergelijkbaar is. Bij voorbijgaande hypothyreoïdie, die vrij zeldzaam is bij subacute thyroïditis, is een tijdelijke vervangingstherapie met levothyroxine aangewezen.

Over het algemeen is de ziekte vatbaar voor een spontane oplossing, dat wil zeggen dat, in het geval dat de behandeling om de een of andere reden niet wordt voorgeschreven, subacute thyreoïditis nog steeds geleidelijk wordt opgelost en eindigt met volledig herstel. In de meeste gevallen komt subacute thyroiditis niet terug en eindigt het met volledig herstel.

3.7.3. Zelden thyreoïditis

De zeldzame thyroiditis omvatten acute purulente thyroïditis, Riedel's fibroserende thyroïditis, evenals specifieke thyroïditis (tuberculose, syfilis, fungus, actinomycous en andere). De meesten van hen zijn casuïstisch zeldzaam

Table. 3.19. Zelden thyreoïditis

Het einde van de tafel. 3.19

3.8. NODEL EN MULTIBODE EUTYROID DOEL

Nodulair struma is een collectief klinisch concept dat verschillende morfologische vormen van schildkliermassa verenigt, gedetecteerd door palpatie en instrumentele diagnostische methoden (voornamelijk echografie). De term "multinodulaire struma" moet worden gebruikt wanneer twee of meer nodulaire laesies in de schildklier worden aangetroffen. Het klinische concept van "nodulaire (multinodulaire) struma" combineert de volgende meest voorkomende nosologische (morfologische) vormen:

- nodulair colloïde prolifererend struma;

- kwaadaardige tumoren van de schildklier (zie paragraaf 3.11).

Bovendien kan de vorming van zogenaamde pseudoknozlov (ontstekingsinfiltraat en andere nodulaire veranderingen) optreden bij chronische AIT, evenals bij subacute thyreoïditis en een aantal andere schildklieraandoeningen. Bij de meeste schildklieraandoeningen die zich voordoen met de vorming van knopen, is de ontwikkeling van cystische veranderingen mogelijk; echte schildkliercysten komen bijna nooit voor. Een multinodulaire struma kan worden weergegeven door schildklierziekten die verschillen in morfologie, bijvoorbeeld één knoop is een adenoom, de andere is een colloïde struma. Nodulair (multinodulair) struma behoort tot de meest voorkomende schildklierpathologie, waarbij de meest voorkomende (ongeveer 90%) schildklierknobbeltjes een nodulaire colloïde prolifererende struma vormen die geen schildkliertumor is (tabel 3.20).

De etiologie van de meeste schildkliertumoren is onbekend. Een deel van de toxische adenomen is te wijten aan mutaties in het TSH-receptorgen en de a-subeenheid van het G-eiwit van de adenylaatcyclase-cascade (zie § 3.9.2.2). Een aantal erfelijke en somatische mutaties worden aangetroffen bij schildklierkanker, voornamelijk in de medullaire (zie § 3.11). De oorzaak van de ontwikkeling van nodulaire colloïdale prolifererende struma is onbekend. Gezien de toename in de prevalentie ervan met de leeftijd, die bij ouderen en volgens autopsiegegevens 40-60% bereikt, wordt nodulaire colloïde struma vaak beschouwd als de leeftijdsgerelateerde transformatie van de schildklier. Het draagt ​​bij aan de ontwikkeling van colloïd struma-jodiumtekort, maar de prevalentie ervan is aanzienlijk in gebieden met een normale consumptie van jodium. Hoogstwaarschijnlijk is de colloïdale zich vermenigvuldigende struma een pathologie van de gehele schildklier, omdat de kans op het ontwikkelen van nieuwe knobbeltjes bij patiënten met een initieel gedetecteerd eenzaam knooppunt 50-80% bedraagt. In gebieden met jodiumtekort in nodulaire (vaak multinodulaire) struma kan functionele autonomie van de schildklier ontstaan ​​met de ontwikkeling van thyreotoxicose (zie rubriek 4.5).

Table. 3.20. Nodale en multinodulaire euthyroid struma

Het einde van de tafel. 3.20

In schildkliertumoren treedt een actieve proliferatie van de pool van tumorcellen op, die geleidelijk een knoop vormt. Folliculair adenoom is een goedaardige tumor van het folliculaire epitheel, vaker komt het van A-cellen. Onder de folliculaire adenomen worden trabeculair (embryonaal), microfolliculair (foetaal), macrofolliculair (eenvoudig) geïsoleerd. Minder vaak wordt adenoom afgeleid van B-cellen (oncocytoom). De pathologische betekenis van het folliculaire adenoom bij het bereiken van een grote omvang wordt beperkt door het potentieel voor de ontwikkeling van compressiesyndroom. Het kan geen kwaadaardige degeneratie ondergaan, maar niettemin worden de indicaties voor chirurgische behandeling bepaald door de complexiteit van de differentiaaldiagnose met sterk gedifferentieerde schildklierkanker.

De meest voorkomende nodulaire colloïde prolifererende struma is in verschillende mate geen neoplastische ziekte. Bij cytologisch onderzoek verschilt het niet qua structuur van diffuse euthyroid (endemische) struma (zie paragraaf 3.9.2.1); volgens histopathologische bevindingen, onderscheidt het zich door de aanwezigheid van een capsule. De belangrijkste schakels van zijn pathogenese zijn overmatige accumulatie

colloïde in de follikelholte en thyrocytproliferatie. Dit laatste is polyfocaal, waardoor struma-veranderingen buiten het knooppunt kunnen worden gedetecteerd, wat de hoge waarschijnlijkheid bepaalt van het verschijnen van nieuwe knooppunten in de schildklier bij patiënten met solitaire formaties. De pathologische betekenis van een nodulaire colloïdale prolifererende struma wordt bepaald door:

• een relatief klein risico op een significante toename van de schildklier met compressie van de omliggende organen en / of de vorming van een cosmetisch defect;

• in de regio's met jodiumtekort het risico van de ontwikkeling van functionele autonomie van de schildklier en thyrotoxicose (zie paragraaf 3.9.2.2).

Palpatie wordt niet minder dan 5% van de totale bevolking gedetecteerd; Volgens echografische gegevens in bepaalde groepen van de bevolking kan de prevalentie van nodulair struma 50% of meer bereiken. Met de leeftijd neemt de prevalentie toe; bij vrouwen komt een nodulair struma 5 tot 10 keer vaker voor. De frequentie van nieuwe gevallen van palpabele knobbeltjes is ongeveer 0,1% van de bevolking per jaar. In de structuur van de nodulaire struma valt 85-90% naar colloïde prolifererende struma, adenomen - 5-8%; voor kwaadaardige tumoren - 1-5%.

In de meeste gevallen, nee. Voor grote knobbeltjes, een cosmetisch defect in de nek, compressiesyndroom als gevolg van compressie van de trachea is mogelijk. In gebieden met jodiumtekort in nodulaire (multinodulaire) struma kan functionele functie van de schildklier met de ontwikkeling van thyreotoxicose ontstaan.

De methode van primaire diagnose van nodulair struma is palpatie van de schildklier. Na detectie van de knoopopvoeding wordt de patiënt een echografie van de schildklier getoond, die een nauwkeurige schatting zal maken van de grootte van de knoop zelf en het volume van de schildklier. Er zijn een aantal kenmerkende echografische verschijnselen van verschillende ziekten die voorkomen bij een nodulair struma, maar hun diagnostische gevoeligheid en specificiteit zijn laag. In dit opzicht is, wanneer tastbare nodulaire formatie wordt gedetecteerd en groter dan 1 cm in diameter volgens ultrasone gegevens, een fijne naald aspiratie biopsie (TAB) geïndiceerd. Het uitvoeren van TAB in geval van per ongeluk gedetecteerde formaties van een kleinere omvang is alleen aan te bevelen als een kwaadaardige schildkliertumor wordt vermoed.

deze echografie. Het uitvoeren van een TAB onder ultrasone controle verhoogt de informatie-inhoud van de studie aanzienlijk, vooral in het geval van knobbeltjes met een cyste component, waarbij ultrasone monitoring de pariëtale vaste component van de cystische knoop plaatselijk doorprikt. Volgens cytologisch onderzoek van punctate nodulaire vorming van de schildklier kan de conclusies in tabel worden gegeven. 3.21.

Table. 3.21. Conclusies over cytologisch onderzoek van punctaat van schildkliernodules

Cytologisch onderzoek staat geen differentiatie toe van folliculair adenoom (adenoom van Gürtle-Ashkenazi-cellen) van sterk gedifferentieerde folliculaire kanker (kanker van Gürtle-Ashkenazi-cellen). Dit kan alleen worden gedaan door histologisch onderzoek van de verwijderde schildklier, terwijl folliculaire kanker wordt onderscheiden door invasie van de tumor in de capsule en vaten.

Om de functie van de schildklier te bepalen, wordt de bepaling van het TSH-niveau weergegeven. Schildklierscintigrafie stelt ons in staat om de functionele activiteit van de nodale formatie ("warm", "koud") te karakteriseren en is de belangrijkste methode voor het diagnosticeren van de functionele autonomie van de schildklier (zie rubriek 3.9.2.2). Met een grote, met name zagrudnoy gelokaliseerde struma om de verplaatsing en het risico op compressie van de luchtpijp te diagnosticeren, wordt een thoraxfoto gemaakt met een barium-esofageale barium (Fig. 3.26).

Fig. 3.26. Borst röntgenfoto met een barium slokdarm gecontrasteerd. Bepaald door een uitgesproken afwijking en compressie van de slokdarm door een grote retropubische struma

Meer gedetailleerde lokale diagnose van de retrosternale struma met een beoordeling van de grootte en de relatie met omliggende organen is mogelijk met MRI.

Het wordt uitgevoerd tussen de ziekten, gemanifesteerde nodulaire struma. Het is gebaseerd op TAB, evenals de resultaten van echografie, scintigrafie en hormonaal onderzoek.

De overgrote meerderheid van colloïdale zich uitbreidende knobbeltjes zonder verminderde schildklierfunctie is klein in grootte, die geen bedreiging van compressie of een kosmetisch probleem stelt. Hun pathologische betekenis voor het organisme is vaak twijfelachtig. Dit geldt met name voor kleine, willekeurig gedetecteerde knooppunten. Aldus wordt bij het identificeren van een nodale (multinodulaire) prolifererende struma, actieve medische en zelfs meer invasieve ingreep (chirurgie, sclerotherapie, enz.) In de meeste gevallen niet getoond. Dynamische observatie van dergelijke patiënten impliceert een periodieke (eens per 1-2 jaar) beoordeling van de schildklierfunctie en echografie. Indicaties voor chirurgische behandeling van nodulaire (multinodulaire) colloïdale prolifererende struma zijn beperkt tot gevallen van een significante toename in de grootte van de schildklier met een cosmetisch defect of compressiesyndroom, terwijl 131 I in dergelijke gevallen als een alternatieve behandelingsmethode kan worden beschouwd. medische manipulatie, omdat u hiermee de inhoud van de cyste kunt evacueren.

Behandeling van schildkliertumoren is chirurgisch en voor sterk gedifferentieerde schildklierkanker na thyreoïdectomie wordt 131 I behandeld (zie paragraaf 3.11). In het geval als volgens TAB-gegevens de patiënt is geïnstalleerd

diagnose van folliculaire neoplasie, die wordt gerepresenteerd door een solitaire nodulaire formatie, wordt uitgevoerd hemithyroidectomie met verwijdering van de landengte. Als educatie een adenoom blijkt te zijn, eindigt de behandeling daar, en als de schildklier folliculaire kanker is - met herhaalde interventie, wordt de tegenoverliggende schildklierkwab verwijderd, waarna de behandeling van 131 I. wordt overwogen.

Meestal heeft de knobbelige colloïde euthyroid struma, die geen neoplastische ziekte is, geen pathologische of prognostische waarde voor de patiënt. Het risico op een significante toename van de schildklier met de ontwikkeling van compressiesyndroom is erg laag. In de regio's met jodiumtekort kan de prognose worden bepaald door de ontwikkeling van thyreotoxicose als gevolg van de vorming van functionele autonomie van de schildklier. De prognose voor kwaadaardige schildkliertumoren wordt bepaald door hun morfologie.

3.9. JOODZIEKTEN

Jodiumtekortstoornissen (IDD) omvatten alle pathologische aandoeningen die zich in een populatie ontwikkelen als gevolg van jodiumtekort, wat kan worden voorkomen door de inname van jodium te normaliseren (tabel 3.22). Deze term benadrukt het feit dat schildklierziekte niet de enige, noch de meest ernstige consequentie is van jodiumtekort. De minimale fysiologische behoefte aan jodium varieert afhankelijk van de leeftijd en de fysiologische toestand van het lichaam (tabel 3.23).

3.9.1. Epidemiologie van jodiumdeficiëntiestoornissen

Jodiumtekort is een natuurlijk milieuverschijnsel, omdat vruchtbare grond, evenals planten- en dierenvoer zeer weinig van dit sporenelement bevatten. In dit opzicht is IDD een ernstig gezondheidsprobleem in veel regio's van de wereld. Volgens de WHO lopen ongeveer 1.570 miljoen mensen (30% van de wereldbevolking) het risico IDD te ontwikkelen, waaronder meer dan 500 miljoen mensen die leven in regio's met een ernstig jodiumtekort en een hoge prevalentie van endemisch struma.

Table. 3.22. Spectrum van jodiumdeficiëntiestoornissen

Table. 3.23. Toevoegingspercentages jodium (WHO, 2005)

De belangrijkste indicator voor de intensiteit van jodiumtekort in een populatie is het niveau van urine-joodexcretie in een representatieve groep van de bevolking die in een bepaalde regio leeft. Een representatieve groep wordt beschouwd als een kind van de lagere schoolleeftijd (7-12 jaar oud), terwijl het onderzoek zelf meestal is

het wordt direct gevonden in scholen, die de willekeurigheid van selectie en representativiteit van de steekproef vooraf bepaalt. Na het bepalen van het niveau van uitscheiding van jodium in individuele urinedelen, wordt een integraalindicator berekend - de mediaan van jodurie (tabel 3.24). Een indirecte en minder betrouwbare indicator voor de ernst van jodiumtekort is de prevalentie van een toename van de schildklier (struma) bij dezelfde groep kinderen.

Table. 3.24. Epidemiologische criteria voor het beoordelen van de ernst van jodiumtekort, afhankelijk van het niveau van jodium in de urine

Volgens deze criteria was jodiumdeficiëntie volgens de gegevens van 2006 overwegend mild, minder vaak van matige ernst, vastgesteld in de hele Russische Federatie, Oekraïne, en ook in veel landen van West- en Oost-Europa (Frankrijk, Spanje, België, Italië). Het IDD-spectrum verschilt aanzienlijk in regio's met verschillende ernstigheden van jodiumtekort en varieert van ernstige gradaties van verminderde mentale ontwikkeling tot enige toename van de prevalentie van euthyroid struma (tabel 3.25).

Table. 3.25. Overheersend bereik van IDD met variërende ernst van jodiumtekort

Vanwege massale jodiumprofylaxe is jodiumtekort geëlimineerd in Polen, Groot-Brittannië, Duitsland, Scandinavische landen, Groot-Brittannië, China, Turkmenistan, Armenië en Zuid-Amerikaanse landen. Aangezien de belangrijkste methode voor jodiumprofylaxe jodisatie van keukenzout is, is het belangrijkste criterium voor het elimineren van jodiumtekort in een bepaalde regio het aantal huishoudens dat gejodeerd zout verbruikt. Het is mogelijk om te spreken over de liquidatie van jodiumtekort in een situatie waarin hun aandeel groter is dan 90%.

3.9.2. Jodiumtekortstoornissen van de schildklier 3.9.2.1. Diffuse euthyroid struma

De meest voorkomende oorzaak van een toename van de schildklier (struma) is jodiumtekort. Struma aangetroffen in de regio's met jodiumtekort wordt aangeduid met de term endemisch en in regio's met normale jodiuminname - sporadisch. Endemische struma wordt zelden geassocieerd niet met jodiumtekort, maar met de werking van andere goitogene factoren (flavonoïden, thiocyanaten). De etiologie van sporadische struma wordt slecht begrepen en is blijkbaar heterogeen. In sommige gevallen is het geassocieerd met aangeboren defecten van enzymsystemen die betrokken zijn bij de synthese van schildklierhormonen.

Fig. 3.27. Pathogenese van jodiumtekort struma

De pathogenese van jodiumtekort struma wordt het meest bestudeerd (Fig. 3.27). Met een afname van het jodiumgehalte in de cellen van de schildklier, verminderen ze het gehalte aan jodiumhoudende lipiden, zoals jodiumhoudende stoffen (tabel 3.26).

Deze verbindingen hebben een blokkerende werking op de productie van lokale weefselgroeifactoren (epidermale en insulineachtige groeifactor 1, fibroblastgroeifactor). Als gevolg hiervan, wanneer jodiumdeficiëntie optreedt, wordt de productie van deze stoffen geïntensiveerd door thyrocyten, met als gevolg hun hyperplasie. Een bijkomend effect op een toename van de schildklier duidt op stimulatie van TSH, die licht toeneemt met de neiging tot een verlaging van de schildklierhormonen in het bloed.

Diffuse euthyreïsche struma van een kleine omvang is niet altijd mogelijk om met zekerheid te interpreteren als een voor de hand liggende pathologie, of op zijn minst als een situatie die agressieve medische tactieken vereist. Dit is te wijten aan het feit dat de normen van het schildkliervolume, vooral bij kinderen, onderwerp van discussie zijn.

De prevalentie hangt af van de ernst van jodiumtekort. Dus, als in de regio's met een mild jodiumtekort de prevalentie van euthyroid struma ongeveer 10% van de bevolking is, dan kan het met ernstige jodiumdeficiëntie 100% bereiken. In sommige regio's kunnen sommige goitogenen (tapioca en cassave met thiocyanaten, die in een aantal Afrikaanse landen worden gegeten) een aanvullende maar meestal niet doorslaggevende betekenis hebben.

In de regel afwezig, met uitzondering van relatief zeldzame gevallen van een significante toename van de schildklier met compressiesyndroom. Soms klagen patiënten over een onaangenaam gevoel in de nek, maar aan de andere kant worden dergelijke klachten zelden direct in verband gebracht met de pathologie van de schildklier. Zichtbare struma kan een cosmetisch probleem zijn, in verband waarmee de patiënt wordt verwezen naar een endocrinoloog.

Patiënten met een struma bij palpatie van de schildklier laten een schildklier-echoscopie zien om het volume ervan te bepalen en om het TSH-niveau te bepalen om beschadiging van de functie te voorkomen. Normaal gesproken is het schildkliervolume bij vrouwen niet groter dan 18 ml en bij mannen - 25 ml. Met diffuse euthyroid

de struma van ijzer wordt verhoogd door beide lobben, terwijl de patiënt wordt bepaald door het normale niveau van TSH.

Table. 3.26. Diffuse euthyroid struma

Chronische AIT komt vaak voor met een toename van het schildkliervolume (Hashimoto goiter), terwijl echografie een karakteristieke verandering in zijn echogeniciteit onthult, AT-TPO wordt gedetecteerd in serum en in een hormonale studie, schildklierhypofunctie. Dat laatste is het niet

verplichte functie, maar zeer waardevol voor de diagnose. Veel ziekten die voorkomen met een toename van het volume van de schildklier gaan gepaard met een schending van de functie ervan (ziekte van Graves). In sommige gevallen wordt een toename van de schildklier veroorzaakt door de toediening van goitogene geneesmiddelen (lithiumpreparaten, amiodaron, thyreostatica).

Een lichte toename van de schildklier zonder de functie ervan te beïnvloeden, vooral bij ouderen, vereist niet altijd therapie. Actievere behandeling is geïndiceerd voor jongere patiënten. In regio's endemisch voor jodiumtekort, is het in de eerste fase gebruikelijk dat een patiënt jodiumpreparaten voorschrijft in fysiologische doses (100 - 200 mcg per dag), tegen de achtergrond waarvan het schildkliervolume dynamisch wordt geschat. Gewoonlijk neemt binnen zes maanden het volume van de schildklier aanzienlijk af of normaliseert het. Als dit niet gebeurt, wordt het voorschrijven van een patiënt aan suppressieve therapie met levothyroxine (L-T4), mogelijk in combinatie met kaliumjodidedrugs, besproken. Het doel is om een ​​iets lager of laag normaal TSH-niveau te handhaven en daarom wordt het medicijn voorgeschreven in een dosis van 75-150 mcg per dag (Fig. 3.28).

Tegen de achtergrond van een dergelijke therapie treedt bij de meeste patiënten een afname van het schildkliervolume op. Daarna wordt de overdracht van de patiënt naar monotherapie met kaliumjodide geneesmiddelen besproken, aangezien de geschiktheid van langdurige suppressieve therapie met L-T4 twijfelachtig is.

Fig. 3.28. Behandeling van diffuse euthyroid struma

Gunstig, in de meeste gevallen kunnen deze therapeutische maatregelen het volume van de schildklier normaliseren. In gebieden met een mild jodiumtekort bereikt diffuus euthyreïd struma, zelfs als het niet wordt behandeld, zeer zelden een significant niveau en leidt dit tot compressiesyndroom; sommige patiënten vormen knoopformaties en in de toekomst kan functionele autonomie van de schildklier ontstaan ​​(hoofdstuk 3.9.2.2).

3.9.2.2. Functionele autonomie van de schildklier

Functionele autonomie (FA) van de schildklier is de productie van schildklierhormonen, onafhankelijk van de regulerende effecten van de hypofyse bij afwezigheid van externe stimulantia.

De oorzaak van de ontwikkeling van FA is chronische hyperstimulatie van de schildklier die optreedt bij aandoeningen met een jodiumtekort van milde en matige ernst. De belangrijkste etiologische achtergrond voor de ontwikkeling van FA is de microheterogeniteit van thyrocyten, waarbij het proliferatieve potentieel significant verschillend is (tabel 3.27).

Table. 3.27. Functionele autonomie van de schildklier

Het einde van de tafel. 3.27

De stadia van pathogenese van FA van de schildklier zijn weergegeven in Fig. 3.29. Onder omstandigheden van milde en matige jodiumtekort verkeert de schildklier in een toestand van chronische hyperstimulatie, omdat het lichaam schildklierhormonen moet leveren als het vereiste substraat niet voldoende wordt aangevoerd voor hun synthese van buitenaf. Als gevolg hiervan is er in de 1e fase, voornamelijk als gevolg van thyrocytenhypertrofie (figuur 3.27), sprake van een diffuse toename van de schildklier (diffuse euthyroid struma). Vanwege het feit dat thyrocyten in de toekomst een verschillend proliferatief potentieel hebben, worden sommige ervan actiever verdeeld, waardoor knobbeltjes (multinodulaire euthyroid struma) worden gevormd. In de volgende fase verkrijgt een deel van de schildkliercellen (niet altijd een onderdeel van de knobbeltjes) de eigenschappen van autonoom functioneren, dat wil zeggen, het begint onafhankelijk van regulerende invloeden schildklierhormonen te produceren. Er wordt aangenomen dat de reden hiervoor is de ontwikkeling van activerende somatische mutaties van delende cellen, in het genetisch apparaat waarvan reparatieve processen te laat zijn. Van de activerende mutaties is tot nu toe een mutatie van het TSH-receptorgen beschreven, resulterend in een conformatieverandering in de receptor tot een stabiele actieve toestand, evenals een mutatie die leidt tot de actieve a-subeenheid van de post-receptor adenylaatcyclase-cascade. Het resultaat van beide mutaties is een persistente activering van de synthese van schildklierhormonen in veranderde thyrocyten. Dientengevolge

Fig. 3.29. Pathogenese van functionele autonomie van de schildklier (stadia van de natuurlijke loop van jodium-deficiënte struma)

Deze processen in de schildklier vormen eerst 'hot nodes' en wanneer het aantal autonome cellen een bepaald drempelniveau overschrijdt, ontwikkelt zich subklinisch en vervolgens manifest thyreotoxicose met al zijn symptomen.

Het hele proces van de vorming van FA duurt vele jaren, en vaker tientallen jaren, in verband waarmee het zich manifesteert bij ouderen, vaker dan 60 jaar. Het pathogenetische kenmerk van thyreotoxicose in functionele autonomie, in tegenstelling tot BG, is een lang subklinisch beloop voorafgaand aan een geleidelijke, oligosymptomatische manifestatie van open thyrotoxicose.

In jodium-deficiënte gebieden is schildklier FA een concurrerende oorzaak van thyrotoxicose bij HB. In gebieden met een normale consumptie van jodium is zeer zeldzaam. Kenmerken van pathogenese bepalen het feit dat FA voornamelijk voorkomt bij ouderen. Onder oudere mensen in jodium-deficiënte gebieden, is FA de belangrijkste en klinisch meest significante oorzaak van thyreotoxicose.

Bepaald door het thyrotoxicose-syndroom en de complicaties ervan. Over het algemeen zijn de symptomen vergelijkbaar met die bij de ziekte van Graves. De belangrijkste verschillen zijn het gebrek (vanwege de fundamentele onmogelijkheid van ontwikkeling) van endocriene oftalmopathie, evenals

oligoili, zelfs monosymptomatisch verloop van de ziekte en ontwikkeling op oudere leeftijd. Veel patiënten geven aan dat ze in het verleden de knobbeltjes van de schildklier hebben gevonden zonder de functie ervan te beïnvloeden. Symptomen zoals verlies van eetlust, gewichtsverlies, spierzwakte, subfebriele aandoening kunnen op de voorgrond treden. Fa manifesteert zich vaak met hartritmestoornissen (atriale fibrillatie), die pathogenetisch zijn geassocieerd met een lange, soms tien of meer jaren bestaande, bestaande subklinische thyrotoxicose.

Wanneer een hormonale studie subklinische of manifeste thyrotoxicose onthult, met een echografie van de schildklier, is het vaak multinodulair, minder vaak nodulair struma. Volgens de resultaten van schildklierscintigrafie worden drie varianten van functionele autonomie onderscheiden: unifocale (nodulaire toxische struma, zie fig. 3.9 c), multifocale (multinodulaire toxische struma, fig. 3.30 a) en verspreid (fig. 3.30 b).

De eerste en tweede varianten verschillen in het aantal "hete" knobbeltjes. In het laatste geval, dat relatief zeldzaam is, zijn er geen klinisch significante schildklierknopen, of komt de 99mTc hyperaccumulatiezone niet overeen met de nodulaire laesies gedetecteerd door ultrageluid. Deze variant van FA kan moeilijk zijn om te differentiëren met de ziekte van Graves.

Fig. 3.30. Schildklierscintigrafie met functionele autonomie: a) multifocale autonomie (multinodulaire toxische struma); b) verspreide autonomie

Meestal is er een behoefte aan een differentiële diagnose van FA en Graves 'disease (BG), aangezien ziekten die voorkomen met destructieve thyreotoxicose gemakkelijk kunnen worden onderscheiden van schildklierscintigrafie. De principes van differentiële diagnose van FA en BG zijn weergegeven in de tabel. 3.28.

Table. 3.28. Differentiële diagnose van functionele autonomie van de schildklier en de ziekte van Graves

Met gecompenseerde functionele autonomie ("warme" knooppunten op een normaal niveau van TSH) bij oudere patiënten, is de tactiek van actieve observatie het meest gerechtvaardigd. Met gemanifesteerde thyrotoxicose kan thyreostatische therapie alleen worden gebruikt voor tijdelijke blokkering van de schildklier en het bereiken van euthyreoïdie, aangezien de afschaffing van thyrostatica, ongeacht hoe lang ze zijn gebruikt, zal leiden tot de terugkeer van thyrotoxicose. 131 I therapie is de voorkeursmethode voor de behandeling van FA. Als alternatief kan thyreoïdectomie worden overwogen na het bereiken van euthyroidie tijdens het ontvangen van thyreostatica (tiamazol, propylthiouracil).

Fig. 3.31. De belangrijkste stadia van ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel en de productie van thyroxine door de schildklier van de moeder en de foetus

Vanwege het langdurige subklinische verloop van thyrotoxicose bij FA, kunnen veel patiënten die al op het moment van de diagnose complicaties zoals atriale fibrillatie en osteoporose detecteren, die de prognose vooraf bepalen. Na radicale behandeling (131 I-therapie), op voorwaarde dat persistente euthyroidie wordt gehandhaafd tegen de achtergrond van substitutietherapie met schildklierhormoongeneesmiddelen, heeft de kwaliteit van leven van patiënten slechts een geringe invloed.

3.9.3. Aandoeningen van mentale en fysieke ontwikkeling geassocieerd met jodiumtekort

Schildklierhormonen zijn noodzakelijk voor de adequate ontwikkeling van de meeste structuren van het centrale zenuwstelsel, en hun deficiëntie in de beginfasen van de vorming ervan, afhankelijk van de ernst, kan leiden tot ernstige mentale retardatie (neurologisch cretinisme), evenals tot minder ernstige schendingen (borderline intelligentie achteruitgang) (tabel 3.29). ).

De schildklier van de foetus begint T4 pas te produceren na 15-18 weken van intra-uteriene ontwikkeling, dus de ontwikkeling van het zenuwstelsel en andere

systemen van de foetus op zijn minst voordat deze lijn wordt geleverd door de schildklierhormonen van de moeder (figuur 3.31). In dit opzicht neemt de productie van T4 door een vrouw vanaf de eerste weken van de zwangerschap letterlijk met ongeveer 40% toe.

Bij ernstig jodiumtekort kan het T4-niveau bij een vrouw zelfs vóór het begin van de zwangerschap worden verlaagd, in het geval dat de T4-deficiëntie zo duidelijk blijkt te zijn dat deze leidt tot ernstige ontwikkelingsstoornissen, hetgeen wordt aangeduid met de term neurologisch cretinisme. Een schending van de mentale ontwikkeling houdt geen verband met de ontoereikendheid van de productie van zijn eigen T4 bij de foetus, maar met zijn ernstige tekort in de eerste helft van de zwangerschap. In dit opzicht is, in tegenstelling tot myxoedeem cretinisme, dat gepaard gaat met een ontwikkelingsstoornis van de eigen schildklier van de foetus (zie sectie 3.6.2) en postnataal ontwikkelt, met neurologisch cretinisme bij de pasgeborene er geen aantasting van de schildklierfunctie. Bovendien is in neurologisch cretinisme, in tegenstelling tot congenitale hypothyreoïdie, therapie met schildklierhormoongeneesmiddelen niet effectief, omdat de neurologische aandoeningen die zich ontwikkelen in de beginfase van embryogenese onomkeerbaar zijn.

Bij een lichte jodiumdeficiëntie blijft het niveau van schildklierhormonen bij een vrouw buiten de zwangerschap normaal, aangezien de schildklier in zijn normale toestand dit vrij gemakkelijk compenseert. Maar tijdens de zwangerschap neemt de behoefte aan schildklierhormonen aanzienlijk toe, waardoor de productie van T4 mogelijk niet het vereiste niveau bereikt, hoewel dit niet verder gaat dan de referentiewaarden voor dit hormoon. Dit verschijnsel wordt aangeduid met de term relatieve zwangerschaps-hypothyroxinemie. Het resultaat kan zijn dat er sprake is van borderline-verstandelijke beperkingen die het niveau van ernstige oligofrenie niet bereiken.

Table. 3.29. Aandoeningen van mentale en fysieke ontwikkeling geassocieerd met jodiumtekort

In de wereld hebben ongeveer 20 miljoen mensen mentale retardatie als gevolg van jodiumtekort. Het is tamelijk moeilijk om de bijdrage van milde jodiumdeficiëntie aan de prevalentie van intellectuele achteruitgang van de grens te beoordelen, maar in regio's met een matig en mild jodiumtekort is de intellectuele ontwikkelingsindex (IQ) van kinderen en adolescenten ongeveer 10% lager dan in regio's met een normale jodiuminname.

De belangrijkste manifestaties van neurologisch cretinisme zijn oligofrenie, doofheid, spastische diplegie of tetraplegie, evenals strabismus. Hypothyreoïdie is afwezig. Omdat de patiënt vaak in een toestand van jodiumtekort blijft leven, heeft hij een struma.

Neurologisch cretinisme wordt gediagnosticeerd op basis van typische klinische manifestaties bij patiënten die verblijven en geboren zijn in gebieden met een ernstig jodiumtekort.

Uitgevoerd met neurologisch cretinisme, waarbij er andere oorzaken van oligofrenie zijn.

De belangrijkste methode voor massale jodiumprofylaxe, waarvan de werkzaamheid is aangetoond en door de WHO wordt aanbevolen, is jodisatie van keukenzout. Als individuele jodiumprofylaxe worden zwangere en zogende vrouwen aanbevolen om extra fysiologische doses jodium in te nemen (kaliumjodide 150-200 mcg / dag).

Neurologische en mentale stoornissen van welke ernst dan ook geassocieerd met jodiumtekort zijn onomkeerbaar.

3.10. DOOR AMYODARON GEDINNEEERDE TYREOPATHIES

Amiodaron (cordarone) wordt veel gebruikt als een effectief anti-aritmisch middel en in veel situaties is het de voorkeursdrug en veroorzaakt vaak een aantal veranderingen in het schildklierhormoonmetabolisme en de schildklierpathologie (tabel 3.30).

Amiodaron bevat een grote hoeveelheid jodium (39 gewichtsprocent) en is een benzofuranderivaat, dat qua structuur vergelijkbaar is met het T4-molecuul. Wanneer u amiodaron krijgt, wordt dagelijks 7-21 g jodium toegediend aan het lichaam (de fysiologische behoefte aan jodium is ongeveer 200 μg). Amiodaron hoopt zich in grote hoeveelheden op in vetweefsel en lever; De halfwaardetijd is gemiddeld 53 dagen of langer, en daarom kan amiodaron-geïnduceerde thyropathie optreden lang nadat het medicijn is stopgezet.

Amiodaron interfereert met het metabolisme en de regulatie van schildklierhormonen op alle niveaus. Door het remmen van type 2 dejodase, verstoort het de omzetting van T4 naar T3 in de thyrotrope cellen van de hypofyse, wat resulteert in een afname van de gevoeligheid van de hypofyse voor schildklierhormonen. In dit opzicht wordt bij veel patiënten die amiodaron krijgen, met name aan het begin van de therapie, een lichte verhoging van het TSH-niveau met normale niveaus van schildklierhormonen (euthyroid hyperthyrotropinemie) bepaald. Het grootste klinische probleem is door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose en er zijn twee varianten van deze ziekte.

Table. 3.30. Door Amiodaron geïnduceerde thyropathie

Door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose type 1 (AmIT-1) ontstaat als gevolg van de inname van overtollig jodium, dat wil zeggen dat we het eigenlijk hebben over door jodium geïnduceerde thyreotoxicose. Het ontstaat tegen de achtergrond van de reeds bestaande multinodulaire struma en de functionele autonomie van de schildklier, of het gaat over de inductie van BG-manifestatie. Amiodarone-geïnduceerde type 2 thyrotoxicose (AmIT-2) komt veel vaker voor en is te wijten aan het directe toxische effect van amiodaron op thyrocyten, waardoor specifieke thyroiditis ontstaat met destructieve thyrotoxicose en de karakteristieke fasestroom. Ten slotte kan hypothyreoïdie zich ontwikkelen als gevolg van het gebruik van amiodaron; aangezien het het meest voorkomt bij vrouwen met een reeds bestaande drager van AT-TPO, lijkt het erop dat het gaat om de inductie van jodiumoverschrijdende progressie van AIT.

Sommige veranderingen in de schildklier treden vroeg of laat op bij 30-50% van de patiënten die amiodaron krijgen. Meestal hebben we het over euthyroid hyperthyrotropinemia, waarvoor geen actieve therapeutische maatregelen nodig zijn. In gebieden met normale en hoge jodiuminname, is door amiodaron geïnduceerde hypothyreoïdie relatief vaak en in gebieden met jodium-deficiëntie treedt door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose op.

Bepaald door de functionele toestand van de schildklier. Hypothyreoïdie heeft meestal geen specifieke klinische manifestaties en is vastgesteld in het proces van dynamische beoordeling van de schildklierfunctie tijdens de toediening van amiodaron. AmIT-2 heeft meestal een vrij slechte klinische symptomen, vanwege het feit dat cardio-vasculaire symptomen van thyreotoxicose worden gewist tijdens het gebruik van amiodaron. Hier komen symptomen als afvallen en spierzwakte naar voren. Bij 80% van de patiënten die amiodaron krijgen, ongeacht de functie van de schildklier, neemt de eetlust af. Het klinische beeld van de minder vaak voorkomende Amit-1 is helderder.

Bij patiënten die amiodaron krijgen, dient elke 6 maanden een beoordeling van de schildklierfunctie te worden uitgevoerd. In het proces worden deze of andere veranderingen in de functie van de schildklier meestal gedetecteerd. Door amiodaron geïnduceerde thyropathieën kunnen zich een jaar na de afschaffing ontwikkelen.

geneesmiddel dat een zorgvuldige studie van de geschiedenis van een patiënt met thyrotoxicose vereist. Speciale aandacht in dit verband moet worden besteed aan oudere patiënten met hartritmestoornissen. Wanneer een thyrotoxicose wordt gedetecteerd bij een patiënt, wordt aangetoond dat hij scintigrafie van de schildklier ondergaat die differentiatie van AmIT-1 en AmIT-2 mogelijk maakt (tabel 3.29). Bovendien is een kenmerkend kenmerk van de laatste een aanzienlijke toename in het niveau van vrij T4 - vaak meer dan 60-80 pmol / l (de norm is 11-21 pmol / l) met een paradoxaal slecht klinisch beeld. Het niveau van gratis T3 op hetzelfde moment als gevolg van een verminderde conversie van T4 stijgt zeer gematigd.

Tijdens het ontvangen van amiodaron komt vaak euthyreische hyperthyrotropinemie voor, gekarakteriseerd door een lichte toename in TSH-waarden met normale T4. Bij hypothyreoïdie geïnduceerd door amiodaron treedt een significante afname van T4 op, waarvoor de aanstelling van een vervangende therapie vereist is. Differentiële diagnostiek van AmIT-1 en AmIT-2 is gebaseerd op gegevens van schildklierscintigrafie (tabel 3.31).

Table. 3.31. Differentiële diagnose van soorten door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose

Euthyroid hyperthyrotropinemia behandeling vereist niet. In het geval van manifeste hypothyreoïdie (TSH ↑, T4 ↓), is vervangingstherapie met L-T4 geïndiceerd. Amiodaron is wenselijk om te annuleren. In sommige situaties echter

dit kan niet worden gedaan, omdat de afschaffing van het medicijn de ontwikkeling van ventriculaire aritmie kan veroorzaken, waarover het aanvankelijk werd toegediend. In het laatste geval is in de regel een radicalere tactiek nodig (131 I-therapie, thyroïdectomie). Opgemerkt moet worden dat de annulering van amiodaron in de nabije toekomst geen invloed heeft op het klinisch beloop van de schildklieraandoening, omdat het medicijn een zeer lange halfwaardetijd heeft en zich in zeer grote hoeveelheden in het lichaam ophoopt (vooral bij patiënten met obesitas). Benaderingen van de behandeling van AmIT-1 hangen af ​​van de specifieke klinische situatie, maar in elk geval worden in de beginfase thyreostatische geneesmiddelen voorgeschreven (tiamazol 30-40 mg / dag), waartegen euthyreoïdie wordt bereikt. In de toekomst kan de patiënt worden behandeld met 131 I-therapie of thyreoïdectomie. De behandeling van AmIT-2 is vaak een moeilijke taak. Aangezien dit een destructieve thyrotoxicose is, is thyrostatische therapie niet effectief en niet geïndiceerd. Glucocorticoïden (prednison 30-60 mg / dag per os) worden voorgeschreven gedurende 8-12 weken met een geleidelijke afname van de dosis en ontwenning tegen de achtergrond van het bereiken van de euthyroid-toestand. Bij sommige patiënten ontwikkelt zich een recidief van thyreotoxicose. In het geval dat AmIT-2 een chronisch recidiverend karakter krijgt, wat gepaard gaat met een gelijktijdige verergering van thyrotoxische cardiomyopathie en de ontwikkeling van het medicijn Cushing-syndroom op de achtergrond van grote doses prednisolon, wordt thyreoïdectomie aan de patiënt geïndiceerd. Bij de meeste patiënten eindigt AmIT-2 echter met een enkele episode, die, net als bij de meeste destructieve thyroïditis, kan worden gevolgd door een tijdelijke hypothyroïde fase, waarvoor het tijdelijke voorschrift van L-T4-vervangingstherapie vereist is.

In de meeste gevallen gunstig, vooral in een situatie waarin de behandeling met amiodaron volledig kan worden geannuleerd. AmIT-1 is relatief zeldzaam en de prognose verschilt niet van die in HB en multinodulaire toxische struma. Amit-2 eindigt meestal met een enkele aflevering; de meest gunstige prognose (de noodzaak van thyreoïdectomie) in geval van een chronisch recidief.

3.11. KANKER VAN DE SCHILDKLIER

Kwaadaardige tumor van de schildklier, afkomstig van schildklierepitheelcellen (folliculair, parafolliculair). Schildklierkanker (schildklierkanker) is een relatief zeldzame ziekte. In de overgrote meerderheid van de gevallen hebben we het over sterk gedifferentieerde schildklierkanker (PCD), waarvan de complexe behandeling zelfs in relatief late stadia een hoog overlevingspercentage en een aanvaardbare kwaliteit van leven voor patiënten garandeert.

In de meeste gevallen onbekend. Bijzonder besproken stralingsfactor. De dosis externe blootstelling die de ontwikkeling van schildklierkanker induceert, is niet precies bekend. Er zijn geen aanwijzingen dat diagnostische en therapeutische doses van 131 I schildklierkanker kunnen veroorzaken. Hoogstwaarschijnlijk kan externe blootstelling ook bijdragen aan de inductie van schildklierkanker (meestal papillair), voornamelijk bij kinderen en mensen jonger dan 20 jaar. Na het ongeluk in de kerncentrale van Tsjernobyl steeg de incidentie van schildklierkanker bij kinderen van 1985 tot 1993 34 keer. Dit gebeurde echter niet in de naburige regio's van Polen, waar massale jodiumprofylaxe werd vastgesteld. In dit opzicht kan de afgifte van radioactief jodium hoogstwaarschijnlijk een carcinogeen effect hebben voornamelijk tegen de achtergrond van jodiumtekort als gevolg van de actieve absorptie van de isotoop van de verouderde schildklierjodium.

Jodiumtekort of overmatige jodiuminname leidt niet tot een toename van de absolute incidentie van schildklierkanker, maar in regio's met een normale jodiuminname is relatief meer agressieve folliculaire schildklierkanker iets minder gebruikelijk.

De oorzaak van medullaire kanker in het kader van het syndroom van multiple endocrine neoplasieën type 2 (MEN-2: HF + feochromocytoom, zie rubriek 9.2) is een mutatie in het RET-proton-oncogen op de lange arm van chromosoom 10. Gelijkaardige mutaties worden gevonden in een aantal gevallen van papillaire schildklier 5-30%), in het bijzonder door straling geïnduceerd. Bovendien zijn mutaties in de p53-tumorsuppressor, overexpressie van ras-oncogenen en een aantal andere genetische veranderingen geïdentificeerd in het geval van HCC. TGM komt voor in drie hoofdvormen: sporadische (75%), geïsoleerde familie (5%) en familie in het kader van MEN-2 (20%).

VDRV-cellen (papillair en folliculair), evenals normale thyrocyten, worden gekenmerkt door het vermogen om jodium te vangen. Het wordt gekenmerkt door trage groei en uitzaaiingen vrij laat. In het verre stadium van tumorprogressie kunnen metastasecellen hun differentiatie en vermogen om jodium te vangen verliezen. Een zeldzame medullaire schildklier komt voor uit C-cellen die calcitonine produceren; Deze kanker wordt gekenmerkt door vroege metastasen en een slechte prognose. De slechtste voorspelling is van een casuïstisch zeldzame ongedifferentieerde anaplastische schildklierkanker (tabel 3.32).

Table. 3.32. Schildklierkanker

Over het algemeen is schildklierkanker een relatief zeldzame ziekte. Het is goed voor minder dan 1% van alle gelokaliseerde kankers en minder dan 0,5% van de sterfgevallen door kanker. De frequentie van nieuwe gevallen van schildklierkanker is 0,5-10 gevallen per 100.000 inwoners per jaar. In de Verenigde Staten worden jaarlijks 18.000 gevallen van schildklierkanker gediagnosticeerd, waarvan elk jaar 1200 mensen overlijden. In de meeste gevallen wordt schildklierkanker gediagnosticeerd tijdens het onderzoek van patiënten met nodulair struma (paragraaf 3.8). Zoals vermeld, is in de etiologische structuur van de nodulaire struma op schildklierkanker 1-4% van de gevallen verantwoordelijk. De prevalentie van papillair microcarcinoom (diameter 131 I, gericht op de eliminatie van alle schildkliercellen (normaal, tumor) en mogelijk mogelijke metastasen.

3. Suppressieve therapie met L-T4, gericht op het handhaven van een verlaagd TSH-niveau, dat een stimulator is van groei en proliferatie van thyrocyten (normaal en tumor).

4. Dynamische beoordeling van de belangrijkste marker van recidief van sterk gedifferentieerde schildklierkanker - thyroglobuline, dat wordt geproduceerd door zowel normale als tumorcellen. Naast de beoordeling van het thyroglobulineniveau, wordt de patiënt periodiek onderworpen aan een volledige lichaamscintigrafie met 123 I of 131 I, waardoor visualisatie van jodium-accumulerend weefsel (metastasen) mogelijk wordt; De studie wordt uitgevoerd na de voorlopige afschaffing van L-T4 tegen de achtergrond van een verhoogd TSH-niveau, dat de opname van jodium door tumorcellen stimuleert. Een toename van het thyroglobuline niveau en het verschijnen van gegevens voor lokaal recidief, of metastasen op afstand volgens de resultaten van scintigrafie, wijzen op een tumorrecidief.

Fig. 3.32. Algoritme voor de behandeling en monitoring van patiënten met sterk gedifferentieerde schildklierkanker

In het geval van schildklierkanker is uitwijzing van de schildklier met gecombineerde cervicale lymfadenectomie geïndiceerd. Wanneer een familielid van patiënten met de familievorm van PHB of MEN-2 een karakteristieke RET-mutatie van het proto-oncogen detecteert, wordt in sommige gevallen de kwestie van profylactische thyroïdectomie overwogen, zelfs bij het ontbreken van gegevens voor PHB. Als anaplastische kanker wordt gedetecteerd, is een vergelijkbare volume-operatie aangewezen.

Met sterk gedifferentieerde schildklierkanker - goed. Zelfs in het geval van metastasen op afstand die 131 I accumuleren, biedt systematische behandeling (thyroïdectomie + 131 I-therapie + L-T4 suppressieve therapie) meer dan 95% overleving van 10 jaar. De slechtste prognose voor anaplastische kanker: de levensverwachting vanaf het moment van de diagnose is 6 maanden, het overlevingspercentage na 5 jaar is 7%.

U Mag Als Pro Hormonen