Cordarone is een medicijn dat wordt gebruikt in de cardiologie voor de behandeling van bepaalde typen aritmieën (hartritmestoornissen). Helaas kunnen problemen met de schildklier verschijnen kort nadat cordardon is voorgeschreven. Bij deze gelegenheid worden veel mythen geboren, waarover ik het je wil vertellen.

Maar eerst wil ik het kort hebben over de farmacologische effecten van dit medicijn. Amiodaron, het werkzame bestanddeel in Cordarone, is een jodiumhoudende medicatie. Het bevat 37,5% jodium, d.w.z. één tablet bevat 75 mg jodium. Terwijl de dagelijkse behoefte aan jodium voor een gezond persoon 150-200 mg is. Dus, in een tablet bevat 500 dagelijkse doses van jodium. Maar gelukkig wordt het niet volledig geabsorbeerd, hoewel ongeveer 7,5 mg anorganisch jodium wordt afgegeven uit één tablet cordarone, wat overeenkomt met 50 dagelijkse doses.

En als de patiënt een grote dosis van het medicijn krijgt (1200 mg per dag), dan krijgt hij in dit geval bijna een jodiumpercentage (300 dagelijkse doses). Het is het hoge gehalte aan jodium dat een groot aantal bijwerkingen veroorzaakt, waaronder de pathologie van de schildklier. Een kenmerkend kenmerk van het geneesmiddel en zijn metabolieten is een lange halfwaardetijd (31-160 dagen). Om het lichaam verzadigd te maken met het medicijn en om het antiarrhythmische effect volledig te onthullen, is een totale dosis van 10-15 gram nodig.

Cordarone en bijwerkingen

loading...

Bij langdurige behandeling met Cordarone kunnen verschillende bijwerkingen worden waargenomen. De meest voorkomende bijwerkingen volgens L. Harris Cordaron zijn:

  • huidletsel (6,8%)
  • gastro-intestinale stoornissen (5,2%)
  • bradycardie (1,1%)
  • hypothyreoïdie (1,0%)
  • longinfiltraten (0,9%)
  • thyrotoxicose (0,7%)

Volgens de resultaten van andere studies zijn aandoeningen van de schildklier goed voor maximaal 18% van de gevallen van toediening van cordarone. Een dergelijke verspreiding van statistische gegevens is het gevolg van het feit dat verschillende algoritmen voor het diagnosticeren en bewaken van de functie van de schildklier werden gebruikt.

Mythen van Cordarone

loading...

Vanwege het feit dat Cordaron een grote hoeveelheid jodium bevat, begonnen er mythen te ontstaan, die patiënten en artsen ervan overtuigen om Cordaron te weigeren. Ik presenteer u de volgende mythen over dit medicijn:

  • Tijdens het gebruik van amiodaron ontwikkelt de schildklierfunctie zich vaak.
  • Elke abnormaliteit van de schildklier is een contra-indicatie voor de toediening van amiodaron.
  • De ontwikkeling van elke pathologie van de schildklier in de aanwezigheid van amiodaron vereist de onmiddellijke afschaffing van de laatste.

Hoewel alle punten als mythen kunnen worden beschouwd, dat wil zeggen een onjuiste mening, is een zorgvuldig onderzoek van de schildklier vereist voor en na de afspraak.

Algoritme van onderzoek van de schildklier vóór de benoeming van cordaron

Eerst wordt een grondige geschiedenis verzameld: klachten, indicaties van eerder geïdentificeerde schildklieraandoeningen. Vervolgens wordt een onderzoek uitgevoerd om duidelijke tekenen van een pathologie van de klier uit te sluiten, die zowel een algemeen onderzoek als het onderzoeken van de klier zelf omvat. Als de vergroting van de schildklier niet detecteerbaar is en er geen knopen zijn, is aanvullend onderzoek niet vereist. Als de knopen of struma voelbaar zijn, is een echografie van de schildklier gepland. Wanneer er knooppunten worden gedetecteerd op echografie, gaat het onderzoek verder, zoals bij een nodulair struma. Nadat het verplicht is benoemd en bloed heeft verzameld voor analyse van TSH.

Het algoritme voor verdere actie hangt af van de indicatoren van de TSH:

  1. Wanneer TSH 0,4-4,0 μMU / ml aanvullend onderzoek niet vereist is.
  2. Wanneer TSH groter is dan 4,0 μMU / ml, is aanvullend onderzoek vereist (St.T4 en antilichamen tegen TPO).
  3. Wanneer TSH minder is dan 0,4 μMe / ml, is aanvullend onderzoek vereist (St.T3, St.T4, antilichamen tegen rec. TSH, schildklier-echografie, scintigrafie)

Algoritme van onderzoek van de schildklier na de benoeming van cordarone

Als u geen problemen heeft met de schildklier tijdens het gebruik van Cordaron, betekent dit niet dat u ongewenste bijwerkingen moet vergeten. Het is noodzakelijk om regelmatig een onderzoek van de schildklier te ondergaan. Om de 6 maanden, monitoring van TSH en svT4.

  1. Als de indicatoren normaal zijn, dan is het volgende onderzoek na 6 maanden.
  2. Als TSH verhoogd is en svT4 normaal is (subklinische hypothyreoïdie), dan is het volgende onderzoek na 3 maanden.
  3. Als TSH verhoogd is en St.T4 is verlaagd (duidelijke hypothyreoïdie), dan worden thyroxine-preparaten voorgeschreven.
  4. Als TSH wordt verlaagd en svT4 normaal of verhoogd (thyreotoxicose) is, worden aanvullend onderzoek (svT3, antilichamen tegen rec. TSH, schildklier-echografie) en behandeling uitgevoerd.

Met Cordarone geassocieerde hypothyreoïdie

loading...

Met cordarone geassocieerde hypothyreoïdie leidt niet tot het verlies van het anti-aritmische effect van Cordarone. Vaker ontwikkelt het zich bij vrouwen en ouderen, in een verhouding van 1: 1,5. Waarom ontwikkelt zich zo'n hypothyreoïdie? In de regel veroorzaakt een grote hoeveelheid jodium, die deel uitmaakt van de medicijnpil, het begin of de progressie van een reeds bestaande auto-immune thyroiditis. Maar er kan ook sprake zijn van de ontwikkeling van tijdelijke (voorbijgaande) hypothyreoïdie veroorzaakt door het Wolf-Chaykov-effect of subacute thyroïditis.

Voor de behandeling van deze ziekte zijn er 2 opties voor de ontwikkeling van evenementen:

  1. Annuleer Cordaron. Over een paar maanden wordt het verloren werk van de schildklier hersteld.
  2. Prescribeer thyroxine-preparaten. Target TSH wordt als 2,0-4,0 μMU / ml beschouwd. Bij subklinische hypothyreoïdie wordt de kwestie van de aanstelling van thyroxine individueel opgelost.

Cordarone-geassocieerde thyrotoxicose (CIT)

loading...

Cordarone-geassocieerde thyreotoxicose komt vaker voor bij mannen (3: 1). Helaas leidt deze ziekte tot een verlies van het anti-aritmische effect van het medicijn. Het kan lang duren (tot 3 jaar) tussen het begin van cordarone en dit type thyreotoxicose. De frequentie van ontwikkeling hangt af van de dosis van het geneesmiddel, hoe hoger het is, hoe groter het risico op de ontwikkeling van cordaron-geassocieerde thyrotoxicose.

Daarnaast kan cordarone-geassocieerde thyrotoxicose zich enkele maanden na het stoppen van cordarone ontwikkelen. Een kenmerk van deze ziekte is dat deze vaker bij ouderen voorkomt en dat de typische symptomen van thyreotoxicose geheel of gedeeltelijk afwezig zijn.

Waarom ontwikkelt thyreotoxicose met amiodaron? De pathogenese van ontwikkeling kan anders zijn. Er zijn 2 soorten cordarone-geassocieerde thyreotoxicose, die verschillen in de behandelingsprincipes:

  1. Type I KIT is een immunogene thyrotoxicose (DTZ, Graves-ziekte, de ziekte van Basedow). Het is jodium dat de ontwikkeling van deze ziekte veroorzaakt en de behandeling bestaat uit het voorschrijven van thyreostatische geneesmiddelen (mercazol, propitsil). Ten gunste van immunogene thyrotoxicose is er een verhoogde opname van isotoop door scintigrafie, evenals een toename in antilichamen tegen TSH-receptoren.
  2. KIT type II - "thyrotoxicosis leakage" komt vaker voor dan KIT type I. Het ontstaat als gevolg van het toxische effect van cordarone, als gevolg van de vernietiging van de follikels van de schildklier en de afgifte van actieve hormonen in het bloed. In dit geval is prednison vereist, maar het kan op zichzelf worden gedaan zonder behandeling, met uitkomst bij euthyreoïdie of hypothyreoïdie.

Cordarone is in de regel geannuleerd, omdat het geen anti-aritmische activiteit heeft, behalve in gevallen waarin cordaron om gezondheidsredenen wordt voorgeschreven. Als de cordaron niet wordt geannuleerd, wordt het aanbevolen een operatie uit te voeren om de schildklier te verwijderen. Radio-jodiumtherapie (RJT) is in dit geval niet effectief, omdat het lichaam een ​​zeer grote hoeveelheid jodium heeft en de schildklier eenvoudigweg geen radioactief jodium opneemt.

conclusie

loading...

Cordarone is dus een zeer effectief anti-aritmisch middel. Het is des te belangrijker om de juiste tactieken te kiezen om de patiënt te behandelen in aanwezigheid van de initiële pathologie van de schildklier of in de ontwikkeling van bijwerkingen, die de "angst" van het voorschrijven van het medicijn en de ongerechtvaardigde annulering ervan zal vermijden.

De methode van differentiële diagnose van cordaron-geïnduceerde thyrotoxicose 1 en type 2

loading...

De uitvinding heeft betrekking op het gebied van de geneeskunde. Een methode voor de differentiële diagnose van door cordarone geïnduceerde thyrotoxicose type 1 en type 2 wordt voorgesteld. Naast het echografisch onderzoek van de schildklier met kleurendoppler mapping, wordt de titer van antilichamen tegen de thyrotrope hormoonreceptor bepaald. Als een antilichaamtiter wordt gedetecteerd boven 1,5 IU / L, wordt 1 type door cordarone geïnduceerde thyrotoxicose gediagnosticeerd. Als een antilichaamtiter onder 1,0 IE / l wordt gedetecteerd, wordt type 2 cordarone-geïnduceerde thyreotoxicose gediagnosticeerd. De uitvinding verschaft een effectieve diagnose van door Cordaron geïnduceerde typen van thyrotoxicose 1 en 2. 3 pr.

De toepassingsmaterialen die ter overweging worden aangeboden hebben betrekking op endocrinologie, in het bijzonder op werkwijzen voor de differentiële diagnose van door cordarone geïnduceerde thyreotoxicose.

Tot nu toe wordt cordarone veel gebruikt in de cardiologische praktijk voor de behandeling van verschillende soorten aritmieën. De frequentie van het gebruik van alle anti-aritmica bereikt 24,1% (Connoly S.J. Evidence-based analyse van de werkzaamheid en veiligheid van amiodaron // Circulation - 1999. - Vol.100. - P.2025-2034).

Tijdens het gebruik van cordarone is het mogelijk om cordaron-geïnduceerde complicaties te ontwikkelen in de vorm van cordarone-geïnduceerde thyreotoxicose (KIT) en hypothyreoïdie (CIG) (Newman CM, Price A., Davies DW et al. Amiodarone and the thyroid: a) van schildklierstoornissen veroorzaakt door behandeling met amiodaron // Heart. - 1998. - Vol.79. - P.121-127). De meest formidabele complicatie is de ontwikkeling van CIT (Cardenas GA, Cabral JM, Leslie CA. Amiodarone geïnduceerde thyreotoxicose: diagnostische en therapeutische strategieën // Cleve Clin J Med. 2003 Jul; 70 (7): 624-6, 628-31).

Er zijn 2 varianten van thyreotoxicose: thyrotoxicose 1 en 2 typen.

KIT type 1 is geassocieerd met over-synthese en afscheiding van schildklierhormonen in de aanvankelijk bestaande autonomiezones. Deze variant van thyrotoxicose ontwikkelt zich in de regel tegen de achtergrond van eerdere aandoeningen van de schildklier en kan in verband worden gebracht met de manifestatie van de ziekte van Graves of de vorming van autonome knooppunten.

KIT type 2 gaat gepaard met een overmatige afgifte van schildklierhormonen op de achtergrond van een destructief proces in de klier. Deze variant van thyrotoxicose komt minder vaak voor en ontwikkelt zich in de regel tegen de achtergrond van een intacte schildklier (Daniels GH Amiodarone-Induced thyrotoxicosis // The clinical endoc. And Metab. - 2001. - Vol.86. - No. 1. - P.3-8 ; Newman, CM, A. Price, Davies, DW, et al., Amiodarone en de schildklier: een gids, http://www.un.org/discount/index.html Wiersinga W. Op weg naar een door amiodaron geïnduceerde schildklierstoornis // European journal of ehdocrinolgy. - 1997. - Vol.137. - P.15-17).

Om de optimale behandelingstechnieken te kiezen, is het erg belangrijk om het type KIT correct te diagnosticeren (Bartalena L, Bogazzi F, Martino E. Amiodarone-geïnduceerde thyreotoxicose: een klinische diagnostische en therapeutische uitdaging // Clin Endocrinol. - 2002. - Vol.56. - Nr. 1. - P.23-24; Bartalena L, Wiersinga WM, Tanda ML, Bogazzi F, Piantanida E, Lai A, Martino E. De Europese Schildkliervereniging // Clin Endocrinol (Oxf.) - 2004. - Vol.61. - Nr. 4. - P.494-502).

In de literatuur wordt veel aandacht besteed aan de differentiële diagnose van deze 2 soorten thyreotoxicose. Dus, als mogelijke differentiële criteria, een verhoging van de concentratie van IL-6 in type 2 thyrotoxicose, inbeslagname van I123 door de schildklier, en dopplerografie van de schildklier worden besproken.

IL-6 is een pro-inflammatoir cytokine dat dient voor intercellulaire signalering tijdens de ontwikkeling van het ontstekingsproces. IL-6 wordt hoofdzakelijk geproduceerd door B-cellen en dient voor het activeren van T-cellen (Royt A., Brostoff D., Mail D. Immunology, Ed. "Mir." - Moskou. - 2000. - p.592). Het is bekend dat IL-6 ook kan worden gesynthetiseerd in thyrocyten. In dit verband hebben Bartalena E. en co-auteurs in 1994 onderzoek verricht naar het niveau van IL-6 in verschillende varianten van door cordarone geïnduceerde thyreotoxicose (Bartalena L. Grasso E., Brogioni S et al. Serum interleukin-6 bij door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose // Clin Endocrinol Metab. - 1994. - Vol.78. - Nr. 2. - P.423-427).

Er werd aangetoond dat met de ontwikkeling van type 2 KIT, dat gebaseerd was op een lage opname van 131 door de schildklier en de afwezigheid van veranderingen erin, de concentratie van interleukine-6 ​​aanzienlijk was toegenomen. In type 1 KIT, dat was gebaseerd op een verhoogde of normale aanval van I131 en een veranderde schildklier als een diffuse of diffuse nodulaire struma, was de concentratie van IL-6 onveranderd.

De auteurs stellen voor om deze indicator te gebruiken om het probleem van het type thyreotoxicose aan te pakken.

Een bekende methode voor de differentiële diagnose van KIT is de Doppler-afbeelding van de schildklier (Bogazzi F, Martino E, Dell'Unto E, Brogioni S, Cosci C, Aghini-Lombardi F, Ceccarelli C, Pinchera A, Bartalena L, Braverman LE. doppler echografie en opname van radioactief jodium in 55 opeenvolgende patiënten met door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose // J Endocrinol Invest. - 2003. - Vol.26. - No. 7. - P.635-640; Bogazzi F., Bartalena L., Brogioni S., Mazzeo S., Vitti P., Burelli A., Bartolozzi C., Martino E. Color flow doppler-echografie en door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose // Thyroid, 1997. - Vol.7., No. 4. - P.541-545; Boi F., Loy M., Piga M., Atzeni F., Mariotti S. Doppler murionodulaire kroppers // European J. of endocrinologie. - 2000. - Vol.143. - P.339-346), door ons geselecteerd als een prototype.

Er is een methode waarbij Doppler-echografie van de schildklier werd bestudeerd met verschillende soorten KIT (Eaton SE, Euinton ON, Newman CM, Weetman AP, Bennet WM). Doppler-echografie // Clin Endocrinol (Oxf).- Vol.56 nr. 1.-P.33-38). Deze studie omvatte 37 patiënten bij wie thyrotoxicose was ontwikkeld op de achtergrond van langdurige toediening van cordarone.

Type KIT werd ingesteld op basis van het niveau van IL-6 (met type 1 KIT, het niveau van IL-6 werd verlaagd, met type 2, hoog). Alle patiënten ondergingen een diagnose en in de dynamiek tegen de achtergrond van de behandeling door Doppler in kaart brengen van de schildklier. Van KIT type 2 is aangetoond dat het geassocieerd is met een gebrek aan of een sterk verminderde bloedstroom in de schildklier. Met KIT type 1 was vascularisatie normaal of verhoogd. Deze methode is echter subjectief, omdat er geen mogelijkheid is voor een kwantitatieve beoordeling van de intensiteit van de bloedstroom in de schildklier, waardoor de diagnostische waarde afneemt. Volgens de literatuur is de sensitiviteit en specificiteit van deze methode respectievelijk 89% en 92% (Bartalena L, Bogazzi F, Martino E._Amiodarone-geïnduceerde thyrotoxicose: een moeilijke diagnostische en therapeutische uitdaging // Clin Endocrinol. - 2002. - Vol.56. - Nr. 1. - P.23-24; Bartalena L, Wiersinga WM, Tanda ML, Bogazzi F, Piantanida E, Lai A, Martino E. Harmonia-geïnduceerde thyroïde-geïnduceerde thyreotoxicose in Europa: de European Thyroid Association // Clin Endocrinol (Oxf). - 2004. - Vol.61. - №4. - Р.494-502).

De differentiële diagnose van deze twee soorten thyrotoxicose blijft dus moeilijk en geen van de voorgestelde onderzoeksmethoden heeft onvoldoende voorspellende waarde. In dit opzicht blijft het relevant om de differentiële benaderingen van CIT verder te bestuderen.

De taak die in de applicatiematerialen wordt overwogen, is het verbeteren van de nauwkeurigheid van de diagnose van het type door cordarone geïnduceerde thyreotoxicose.

Dit wordt bereikt door een diagnose van cordaron-geïnduceerde thyrotoxicose in te stellen, die bovendien de titer van antilichamen tegen de thyrotrope hormoonreceptor bepaalt en in geval van detectie van een hoge antilichaamtiter (> 1,5 IU / l), 1 type door cordarone geïnduceerde thyreotoxicose diagnosticeert, en met een lage antilichaamtiter ( 3, er zijn geen knobbeltjes.In het jaar werd de schildklierfunctie niet gecontroleerd.De patiënt werd verwezen naar een endocrinoloog.Volgens de onderzoeksresultaten: TSH - 0,001 mIU / l, gratis T4 - 43,1 pmol / l, gratis T3 - 7,3 pmol / 1. Getuige resultaten De patiënt werd onderzocht op door Cordaron geïnduceerde thyreotoxicose en de patiënt werd aanvullend onderzocht.Volgens de echografie van de schildklier was het volume 13,2 cm3, de knooppunten werden niet gedetecteerd, volgens de Doppler-afbeelding van de schildklier werd geen bloedstroom gedetecteerd, de radiometrie van de schildklier was 1%. -3% -4% (respectievelijk na 2-4-24 uur); de titer van antilichamen tegen de TSH-receptor is 0,7 IU / l. De patiënt heeft dus cordarone-geïnduceerde type 2 thyreotoxicose.

Op basis van de lage titer van antilichamen tegen de TSH-receptor, werd ook het KIT 2-type gediagnosticeerd (destructieve variant) en werd prednison 30 mg / dag voorgeschreven. Na 3 weken werd de bloedtest voor gratis T4 en vrij T3 herhaald. Vrije T4 was - 25,5 pmol / l, vrije T3 - 4,7 pmol / l, wat overeenkwam met normale waarden. De voorgeschreven therapie was dus effectief, wat de juistheid van de diagnose bevestigt.

Een 50-jarige patiënt ging naar een arts met klachten over een toename van atriale fibrillatie-aanvallen in de laatste 3 maanden. Uit de anamnese is bekend dat hij cordarone gedurende 3 jaar gebruikt. Voorafgaand aan de benoeming van cordarone: TSH 1,9 mIE / l, volgens de echografie van de schildklier, was het volume 14,1 cm3, er waren geen knobbeltjes.

Volgens de resultaten van het onderzoek: TSH - 0,001 mIU / l, vrij T4 (St. T4) - 43,2 pmol / l, vrij T3 (St. T3) - 9,5 pmol / l; Volgens de echografie van de schildklier, een volume van 17,1 cm3, een Doppler-echografie van de schildklier, wordt de bloedstroom gevisualiseerd; radiometrie van de schildklier - 4-7-6%. De diagnose was erg moeilijk vanwege de lage informatie-inhoud van de indicatoren. Op basis van aanvullende onderzoeksgegevens (de aanwezigheid van bloedstroom in de schildklier volgens de Doppler-echografie), werd een diagnose gesteld - cordaron-geïnduceerde thyrotoxicose type 1 en mercazol werd voorgeschreven bij een dosis van 30 mg / dag. Na 4 weken, volgens de resultaten van het onderzoek, had de patiënt thyrotoxicose: TSH - 0,001 mIU / l, vrij T4 - 41,2 pmol / l, vrij T3 - 6,9 pmol / l. De resultaten van de analyse voor de titer van antilichamen tegen de TSH-receptor - 0,5 IU / l werden verkregen. Op basis van deze gegevens (de titer van antilichamen tegen de TSH-receptor is lager dan 1,0 IU / l), werd een diagnose van door cordarone geïnduceerde thyrotoxicose type 2 gemaakt en werd prednisolon toegediend in een dosis van 30 mg / dag. Na 3 weken werd de bloedtest voor St.T4 en St.T3 herhaald. St. T4 was - 24,9 pmol / l, sv. T3-5.7 pmol / l, wat overeenkomt met de normale waarden. dus De voorgeschreven therapie was effectief, wat de hogere diagnostische waarde van de voorgestelde methode ten opzichte van het prototype bevestigt.

Een 59-jarige patiënt wendde zich tot een arts met klachten van hartkloppingen, trillen van de hand, zweten, zwakte, die in de laatste 2 maanden was toegenomen. Uit de anamnese is bekend dat hij binnen 1,5 jaar cordaron voor ventriculaire aritmieën neemt. Vóór de benoeming van cordarone: TSH 2,4 mIE / l, T4 - 17,9, volgens de echografie van de schildklier, het volume was 19,9 cm 3, er waren geen knobbeltjes.

Volgens de resultaten van het onderzoek: TSH - 0,001 mIU / l, gratis T4 (St. T4) - 34,2 pmol / l, vrij T3 (St. T3) - 7,8 pmol / l; Volgens de echografie van de schildklier, een volume van 23,8 cm 3, een Doppler-echografie van de schildklier - wordt de bloedstroom sterk verminderd; radiometrie van de schildklier - 2-4-3%. Op basis van het prototype (een sterke afname van de bloedstroom in de schildklier volgens de Doppler-echografie), werd een diagnose gesteld - door cordarone geïnduceerde thyrotoxicose type 2. De titer van antilichamen tegen de TSH-receptor was echter 2,1 IE / L. Op basis van deze gegevens (de titer van antilichamen tegen de TSH-receptor is hoger dan 1,5 IU / l), werd een diagnose van door cordarone geïnduceerde thyrotoxicose type 1 gemaakt en werd mercazol voorgeschreven in een dosis van 30 mg / dag. Na 3 weken werd de bloedtest voor St.T4 en St.T3 herhaald: vrij T4 - 24,8 pmol / l, vrij T3 - 5,1 pmol / l, wat overeenkwam met de normale waarden. De voorgeschreven therapie was dus effectief, wat de hogere diagnostische waarde van de voorgestelde methode bevestigt.

Met de voorgestelde methode voor overweging kunt u snel en nauwkeurig het type door cordarone geïnduceerde thyrotoxicose diagnosticeren.

De voorgestelde methode voor overweging werd ontwikkeld, getest op basis van de kliniek van de endocrinologie van het Federale Centrum voor Cardiale Bloed en Endocrinologie vernoemd naar VA Almazov van het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van Rusland in Sint-Petersburg. De toepassing van de methode heeft de tijd van diagnose van KIT verkort en de frequentie van differentiële diagnose van KIT 1- en 2-typen verhoogd, wat de toepasbaarheid ervan aantoont.

De aanvrager vraagt ​​om de ingediende materialen voor de uitvaardiging van een octrooi van de Russische Federatie voor de uitvinding te overwegen.

De methode van differentiële diagnose van door Cordarone geïnduceerde thyrotoxicose 1 en 2 typen bij patiënten door een diagnostisch onderzoek uit te voeren, inclusief een echografisch onderzoek van de schildklier met kleurendoppler mapping, met het kenmerk dat de titer van antilichamen tegen de schildklierstimulerend hormoonreceptor bijkomend wordt bepaald, en in het geval van het detecteren van een antilichaamtiter boven 1, 5 IU / L diagnosticeren 1 type cordarone-geïnduceerde thyrotoxicose, en als de antilichaamtiter lager is dan 1,0 IU / L, wordt 2 type cordarone-geïnduceerde dash gediagnosticeerd. otoksikoza.

Door Cordarone geïnduceerde thyreotoxicose

loading...

Amiodarone-geïnduceerde thyreotoxicose is een schending van de schildklierstatus van een patiënt tijdens het gebruik van het antiaritmicum Cordarone, dat cardiologen vaak graag voorschrijven. In dit geval kan een defect van de schildklier optreden zowel na een korte periode vanaf het begin van de inname van het geneesmiddel, en na een lange tijd na de annulering van amiodaron. De auteur van het artikel is Aina Suleymanova. Endocrinoloog uit Baku en de beheerder van dit project.

Amiodaron maakt deel uit van het farmacologische jodium-bevattende medicijn "Cordarone". En alle problemen die zich voordoen in de schildklierbol als gevolg van het gebruik van Kordaron worden in verband gebracht met het hoge jodiumgehalte van de laatste - het innemen van maar één pil van het medicijn levert maar liefst 74 mg jodium in het lichaam!

In het artikel "Over producten die jodium bevatten" werd al opgemerkt dat een volwassene ongeveer 150-200 microgram jodium per dag nodig heeft. 74 mg is maar liefst 75.000 mcg jodium. Dat wil zeggen, deze dosis overschrijdt de dagelijkse 350-500 keer! Vanwege de onvolledige verteerbaarheid van de gespecificeerde grootschalige overdosis wordt dit in geen geval waargenomen, maar het is in elk geval een kwestie van een overmaat aan jodium, en langdurig gebruik van amiodaron veroorzaakt de ontwikkeling van stoornissen in de synthese van schildklierhormonen. Vaak hebben voorgeschreven behandelingsregimes voor patiënten betrekking op grote dagelijkse doses van het medicijn.

Naast door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose, kan het nemen van cordarone hypothyreoïdie veroorzaken. Volgens de moderne definitie wordt elke schildklierpathologie bij patiënten die cordarone krijgen, uitgedrukt door de term "door amiodaron geïnduceerde thyropathie".

Door Amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose of hypothyreoïdie?

loading...

De toediening van amiodaron kan verschillende effecten hebben op de werking van de schildklier: aan de ene kant bestaat er een risico op thyrotoxicose door de ontwikkeling van op jodium gebaseerd; aan de andere kant is de synthese van schildklierhormonen verstoord als gevolg van het blokkeren van de organisatie van jodium. Dit effect wordt het Wolf-Chaykov-effect genoemd.

In de regel veroorzaakt het innemen van amiodaron in gebieden met normale dagelijkse consumptie van dit spoorelement hypothyreoïdie. Personen met een tekort in de consumptie van jodium ontwikkelen vaak een staat van hyperthyreoïdie (thyreotoxicose). Op zijn beurt is door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose verdeeld in 2 types: I en II.

  1. Type I kan zich ontwikkelen bij patiënten met een reeds bestaande abnormaliteit van de schildklier (ziekte van Graves in een latente vorm, knopen in de klier).
  2. Type II wordt veroorzaakt door de vernietiging van klierweefsel als gevolg van een overmaat aan jodium.

Er werd ook opgemerkt dat oudere vrouwen meer kans hebben op hypothyreoïdie tijdens het gebruik van cordarone. Bovendien is een hoge titer van antilichamen tegen TPO en anti-TG ook een factor die het risico op het ontwikkelen van door amiodaron geïnduceerde hypothyreoïdie verhoogt.

De kliniek met door amiodaron geïnduceerde hypothyreoïdie en thyreotoxicose verschilt niet van de kliniek van hypofunctie en hyperfunctie van de schildklier als gevolg van andere oorzaken. Wanneer hypofunctie zal worden waargenomen: droge huid, vermoeidheid, haaruitval, kilte, bradyaritmie, obstipatie, zwelling, concentratieverlies, sufheid gedurende de dag. Lees hier meer over de symptomen van hypofunctie.

Bij hyperfunctie: zwakte in de spieren, lichte koorts, tachycardie, handtremor, gewichtsverlies, verhoogde eetlust, diarree, etc. Lees hier meer over de symptomen van hyperthyreoïdie.

Hoe een diagnose stellen van door amiodaron geïnduceerde thyropathie?

loading...

Hypothyreoïdie tijdens het gebruik van amiodaron ontwikkelt zich meestal in een korte tijd na het begin van de behandeling, in tegenstelling tot thyrotoxicose. Bij het verzamelen van de geschiedenis is het belangrijk om aandacht te besteden aan de aanwezigheid van schildklierpathologie bij een patiënt, waardoor het risico op door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose toeneemt.

De laatste wordt gekenmerkt door het optreden van symptomen op elk moment vanaf het begin van de behandeling met amiodaron. Sommige patiënten kunnen hyperthyreoïdie ontwikkelen zelfs na 1-1,5 jaar na het staken van dit medicijn. Bij type I kunnen thyrotoxicose, gelijktijdig met thyrotoxicose, exophthalmus en een vergrote schildklier (struma) voorkomen.

Een laboratoriumonderzoek van door amiodaron geïnduceerde thyropathie bevestigt de aanwezigheid van hypothyreoïdie (hoge TSH en lage of normale vrije T4 en T3) of thyreotoxicose (lage TSH en hoge of normale vrije T4 en T3).

In de diagnose kunnen bovendien scintigrafie en echografie van de schildklier worden gebruikt. Bij type I zal er een toename zijn van het volume van de klier en / of de aanwezigheid van knobbeltjes in het klierweefsel, de snelheid van de bloedstroom kan worden verhoogd. Technetiumscintigrafie zal een ongelijke verdeling van het geneesmiddel met verhoogde focussen van aanvallen tonen.

Behandeling van door amiodaron geïnduceerde thyropathie

loading...

Het doel van de behandeling is in alle gevallen om de hormonale achtergrond te normaliseren en terug te keren naar de toestand van euthyroidism. In sommige gevallen leidt de afschaffing van het medicijn zelf tot het herstel van euthyreoïdie in enkele maanden. Helaas is annulering van amiodaron niet altijd mogelijk, omdat er gevallen zijn waarin het medicijn om gezondheidsredenen wordt voorgeschreven.

Behandeling met hypothyreoïdie is gebaseerd op substitutietherapie met synthetische thyroxine, waarvan de dosis de dosering in de behandeling van hypothyreoïdie op de achtergrond van een andere pathologie kan overschrijden. De patiënt blijft echter vaak een antiarrhythmische behandeling met cordarone gebruiken. Het doel van de vervangende therapie is om het TSH-niveau te normaliseren en het niveau van T4 vrij te houden dichter bij de bovengrens van de normale waarden. Vanwege het feit dat deze categorie patiënten vaak lijdt aan ernstige hartaandoeningen, zijn de begindoseringen van eutirox vrij laag (12,5 mcg), de dosering wordt verhoogd met een interval van 4-6 weken.

Behandeling van thyreotoxicose is afhankelijk van het type. Type I door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose wordt gestopt door hoge doses thionamides voor te schrijven (propylthiouracil, tyrosol). Dit kan een veel langere periode van de start van de behandeling tot het bereiken van euthyreoïdie vereisen dan bij de ziekte van Graves. Bij dit type thyreotoxicose is het, indien mogelijk, nodig om het medicijn te staken en met een cardioloog te bespreken of het mogelijk is over te gaan naar een antiaritmicum van een andere groep.

Type II door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose in aanwezigheid van milde symptomen kan niet worden behandeld (onder dynamische observatie gehouden). In ernstige gevallen ontvangen patiënten gedurende ongeveer 3 maanden glucocorticoïden.

Bij afwezigheid van het effect van conservatieve behandeling, evenals in gevallen waarin de toediening van hoge doses van deze geneesmiddelen geassocieerd is met de progressie van hartfalen, is een chirurgische behandeling geïndiceerd.

Cordarone en schildklierpathologie. Mythen en realiteit.

loading...

Cordarone en schildklierpathologie
Mythen en werkelijkheid

T.V. ADASHEVA, MD, PhD, Professor, Afdeling Therapie en Huisartsgeneeskunde, Staatsuniversiteit van Moskou; A.I. Evdokimova,
O.YU. DEMICHEVA, endocrinoloog van het City Clinical Hospital No. 11 DZ van Moskou, doctor in de hoogste categorie, lid van EASD.

"We moeten vaak het schip van onze therapie leiden
tussen de scholen van lafheid en de rotsen van roekeloosheid...
Maar we zullen onze plicht tegenover de zieken niet volledig vervullen,
als we een deel van het Hippocratische gebod "niet schaden" vervullen
en vergeet de tweede - "help". (B.E. Votchal, 1965).

Helaas worden er in de praktijk vaak onjuiste, verkeerde ideeën over het gebruik van bepaalde behandelmethoden, diagnose en bijwerkingen van de gebruikte interventies gevormd. Vaak zijn wijzelf - praktische artsen, onderzoekers, experts dragen bij aan de vorming van dergelijke 'mythen'. In dit artikel proberen we de mythen die stevig geworteld zijn in de klinische praktijk over de risico's van het gebruik van Cordaron, te verdrijven.

  1. 1. Schending van de schildklier op de achtergrond van het innemen van Cordaron ontwikkelt zich extreem vaak.

"Amiodaron is het voorkeursmiddel bij patiënten met matig ernstige CHF (I-II FC) en ventriculaire aritmieën, hoewel het moet worden onthouden dat dit bij minder dan 40% van de patiënten gevaarlijke bijwerkingen veroorzaakt (meestal, vooral in Rusland, disfunctie van de schildklier ) "- Nationale richtlijnen voor de diagnose en behandeling van CHF, 2009.

  1. 2. Elke pathologie van de schildklier is een contra-indicatie voor de benoeming van het medicijn.

"Contra-indicaties voor het gebruik van Cordarone - schildklierstoornissen (hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie)" - samenvatting van het geneesmiddel vidal.ru

  1. 3. De ontwikkeling van enige pathologie van de schildklier op de achtergrond van de methoden van Cordaron vereist onmiddellijke stopzetting van het medicijn.

Amiodaron (Cordarone) is een gejodeerd in vet oplosbaar benzofuranderivaat. De chemische structuur is vergelijkbaar met thyroxine, maar heeft geen eigenschappen.

Cordarone bevat 37,5% jodium, dat wil zeggen één tablet (200 mg) bevat 75 mg jodium. De dagelijkse behoefte aan het lichaam in jodium is 150 - 200 mcg. Zo bevat één tablet van het medicijn 500 dagelijkse doses jodium. Slechts 10% van de moleculen wordt echter dagelijks gedeluminiseerd. Dientengevolge wordt ongeveer 7,5 mg per dag aan anorganisch jodium afgegeven uit één tablet Cordarone (50 dagelijkse doses). Als een patiënt een hoge verzadigende dosis Cordarone (1200 mg per dag) inneemt, krijgt hij in één dosis bijna een jodiumpercentage (300 dagelijkse doses). Het is het hoge gehalte aan jodium in het medicijn en het vermogen om zich op te hopen in organen en weefsels bepaalt de ontwikkeling van de meeste bijwerkingen.

Amiodaron heeft een groot volume weefselverdeling (60 l / kg) en heeft unieke lipofiele eigenschappen. Hierdoor hoopt het zich in grote hoeveelheden op in de lever, longen, huid, vetweefsel, de schildklier en andere organen. De concentratie van amiodaron in het myocard is 10-50 keer hoger dan in het bloedplasma.

De belangrijkste manier om amiodaron te elimineren is hepatisch, het medicijn wordt vrijwel niet uitgescheiden door de nieren, daarom is een dosisaanpassing bij nierfalen niet vereist.

Een kenmerkend kenmerk van het geneesmiddel en zijn metabolieten is een lange halfwaardetijd - van 31 tot 160 dagen. Om weefseldepots te verzadigen, is een totale dosis van 10 tot 15 gram van het geneesmiddel vereist, en daarom kan de anti-aritmische werkzaamheid alleen worden beoordeeld wanneer de minimale verzadigingsdosis (10 gram) is bereikt. De hoge depositie in de weefsels verklaart het langdurige antiaritmische effect van Cordarone, dat het mogelijk maakt om het medicijn eenmaal per dag in te nemen, en het behoud van het anti-aritmische effect gedurende 10-150 dagen na het stoppen.

De farmacologische uniciteit van Cordaron, die, zoals bekend, tot AAP-klasse III behoort, is dat deze in feite de elektrofysiologische eigenschappen bezit van preparaten van alle vier hoofdklassen van anti-aritmica:

  • Inactivatie van kaliumkanalen in het membraan van cardiomyocyten - elektrofysiologische eigenschappen van AARP klasse III (d - sotalol, dofetilide en ibutylide);
  • Inactivatie van snelle natriumkanalen in de membranen van cardiomyocyten - elektrofysiologische eigenschappen van AAP I (kinidine, propafenon, enz.);
  • Inactivering van langzame calciumkanalen in de membranen van cardiomyocyten - elektrofysiologische eigenschappen van AARP klasse IV (verapamil, diltiazem):
  • Anti-adrenerge activiteit - AARP klasse II (propranolol, bisoprolol, enz.).

Aldus bezit amiodaron (Cordarone), dat wordt beschouwd als AAP klasse III, in feite de elektrofysiologische eigenschappen van geneesmiddelen van alle vier hoofdklassen van AAP.

Cordaron heeft ook een aantal positieve effecten die niet gerelateerd zijn aan de antiaritmische eigenschappen (figuur 1):

  • Vasodilatatie (coronaire en perifere bloedvaten), het vermogen om coronaire arteriële spasmen te voorkomen;
  • Vermindering van de zuurstofvraag in het hart en accumulatie van hoge energie-fosfaten in hartspiercellen;
  • Verhoogde afgifte van stikstofmonoxide uit endotheelcellen;
  • Veiligheid bij de benoeming van patiënten met CHF, omdat het een licht negatief inotroop effect heeft.

Bij langdurige behandeling met Cordarone kunnen verschillende bijwerkingen worden waargenomen. Bij gebruik van lage doses Cordarone (niet meer dan 200 mg / dag) om paroxysmen van atriale fibrillatie en fladderen te voorkomen, varieert de algehele frequentie van bijwerkingen aanzienlijk, van 17 tot 52%. Aritmogene effecten, met name ventriculaire tachycardie van het type "pirouette" (torsade de point), worden uitzonderlijk zelden waargenomen (0,3%) en veel minder vaak dan bij gebruik van de AAP I-groep.

Dus volgens L. Harris, die de resultaten samenvat van 88 klinische onderzoeken naar de werkzaamheid en veiligheid van Cordarone bij 7834 patiënten - de meest voorkomende bijwerkingen van de behandeling waren huidletsels (6,8%), maagdarmstoornissen (5,2%), bradycardie ( 1,1%), hypothyreoïdie (1,0%), pulmonaire infiltraten (0,9%) en hyperthyreoïdie (0,7%). Volgens P. Piccini werd schildkliertoxiciteit gevonden in 3,9% van de gevallen van gebruik van Cordarone. De resultaten van andere onderzoeken wijzen op de ontwikkeling van de pathologie van de schildklier in maximaal 18% van de gevallen waarin Cordarone wordt voorgeschreven. Een dergelijke verspreiding van statistische gegevens is zeer waarschijnlijk toe te schrijven aan het gebruik van verschillende algoritmen voor de diagnose en bewaking van de schildklierfunctie en verschillende populaties van de onderzochte patiënten.

HOE WERKT DE SCHILDKLIER?

Om de werkingsmechanismen van Cordaron op de schildklier te begrijpen, moet u zich aanvankelijk enkele algemene bepalingen betreffende de functie van de schildklier herinneren. Schildklierhormonen worden gesynthetiseerd uit anorganisch jodium en het aminozuur tyrosine in de schildklier: tetraiodothyronine (T4) en triiodothyronine (T3). T4 (98,5%) en een kleine hoeveelheid T3 (1,5%) worden voornamelijk in het circulerende bloed uitgescheiden. De meeste hormonen zijn geassocieerd met transporteiwitten. Feedback van de hypothalamus en hypofyse hangt af van de vrije delen van schildklierhormonen (T4 vrij en T3 vrij).

Stimulatie van de schildklier wordt uitgevoerd door schildklierstimulerend hormoon van de hypofyse (TSH of TSH), volgens het principe van endocrinologische feedback.

MOGELIJKE RISICO'S VOOR DE SCHILDKLEURFUNCTIE VERBONDEN AAN CORDARON

Bij de meeste patiënten die Cordarone krijgen, blijft euthyreoïdie bestaan, maar met Cordarone geassocieerde schildklierdisfunctie (thyreotoxicose of hypothyreoïdie) ontwikkelt zich in 15-20% van de gevallen. Door cordarone geïnduceerde thyreotoxicose komt vaker voor in gebieden met jodiumtekort (tot 10%). Door Cordarone geïnduceerde hypothyreoïdie komt vaker voor in gebieden die rijk zijn aan jodium (tot 13%). (Amiodaron en de schildklier: update van 2012. Bogazzi F, Tomisti L, Bartalena L, Aghini-Lombardi F, Martino E.J Endocrinol Invest., 2012, 19 maart).
Het effect van Cordaron op de schildklier is enerzijds te wijten aan de directe effecten van het geneesmiddel, aan de andere kant, aan de werking van hoge concentraties jodium (door jodium geïnduceerde effecten).

Door jodium geïnduceerde effecten
- kan worden waargenomen bij het innemen van jodium (voedsel, spoelen); de introductie van jodium contrast diagnostische producten; behandeling met jodiumhoudende geneesmiddelen (amiodaron)

Jodium-geïnduceerde hypothyreoïdie (Wolf-Chaykov-effect)
Enkele hoge doses jodium veroorzaken een voorbijgaande blokkade van de schildklier. Dit effect is van korte duur en omkeerbaar met een gezonde schildklier.

Jodium-geïnduceerde thyreotoxicose (jodium-Basedow effect)
Tegengesteld aan het Wolf-Chaikov-effect: activering van de functionele autonomie van de schildklier na inname van jodium in hoge doses.
Het wordt vaker waargenomen bij personen met onderliggende hyperthyreoïdie: de ziekte van Graves; nodulaire toxische struma.

Directe actie van de Cordarone
OP SCHILDKLIER METABOLISME

  • Interactie met receptoren voor schildklierhormonen op cardiomyocyten: competitieve remming van schildklierhormonen, leidend tot de ontwikkeling van "lokale" hypothyreoïdie.
  • Remming van 5-deiodinase type I en II: Type I - een schending van de conversie van T4 naar T3; Type II - verhoogde TSH.
  • Vermindering van de dichtheid van bèta-adrenerge receptoren: sympathicolytisch effect.
  • Cytotoxisch effect: thyroiditis bij geneesmiddelen.

Bij 1/3 van de patiënten die Cordarone toegediend kregen, vanwege de onderdrukking van de activiteit van 5-deiodinase type I, is er een toename van T4-waarden en omkeerbare (inactieve) T3, terwijl de actieve T3 wordt verlaagd. Dat wil zeggen, ondanks de toename in vrij T4, wordt thyrotoxicose niet waargenomen (tabel nr. 1).

Tabel 1. De niveaus van schildklierhormonen en TSH bij euthyroid-patiënten
tijdens de behandeling met Cordaron (Basaria S, Cooper DS, Amiodarone en de schildklier Am J. Med 2005; 118; 706-714)

Schildklierdisfunctie veroorzaakt door amiodaron

loading...

Geplaatst op:
Klinische farmacologie en therapie, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Afdeling Therapie en professionele ziekten van de eerste MGMU hen. IM Sechenov, Afdeling Interne Geneeskunde, Faculteit voor Fundamentele Geneeskunde van de Staatsuniversiteit van Moskou MVLomonosova, 2 Endocrinologisch onderzoekscentrum van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen De tactiek van diagnose en behandeling van schildklierdisfunctie tijdens behandeling met amiodaron wordt besproken.
Zoekwoorden. Amiodaron, hypothyreoïdie, thyreotoxicose.

Al meer dan 40 jaar blijft amiodaron een van de meest effectieve anti-aritmische geneesmiddelen en wordt veel gebruikt voor de behandeling van supraventriculaire (voornamelijk atriale fibrillatie) en ventriculaire aritmieën. Amiodaron blokkeert kaliumkanalen (klasse III-effect), veroorzaakt een uniforme verlenging van myocardiale repolarisatie en verhoogt de duur van de refractaire periode van de meeste hartweefsels. Bovendien blokkeert het natriumkanalen (klasse I-effect) en vermindert het de geleiding van het hart, heeft het een niet-competitief b-adrenoceptorblokkerend effect (klasse II-effect) en onderdrukt het langzame calciumkanalen (klasse IV-effect). De eigenaardigheid van amiodaron is lage aritmogeneticiteit, die het onderscheidt van de meeste andere antiaritmica. Tegelijkertijd veroorzaakt amiodaron verschillende extracardiale effecten, voornamelijk veranderingen in de schildklierfunctie, die worden waargenomen bij 15-20% van de patiënten [1]. Wanneer ze verschijnen, staat de arts altijd voor een moeilijk dilemma: moet amiodaron worden geannuleerd of kunt u doorgaan met de behandeling tegen de achtergrond van thyreostatica of vervanging van schildklierhormonen? Een groot aantal binnenlandse en buitenlandse publicaties gewijd aan door amiodaron geïnduceerde schildklierstoornissen getuigt van de aanhoudende belangstelling voor dit probleem [2-4].

Wat zijn de mechanismen voor het veranderen van de schildklierfunctie door amiodaron?

Het amiodaron-molecuul is qua structuur vergelijkbaar met thyroxine (T4) en bevat 37% jodium (d.w.z. ongeveer 75 mg jood is aanwezig in een tablet van 200 mg). Wanneer amiodaron in de lever wordt gemetaboliseerd, komt ongeveer 10% van het jodium vrij. Dus, afhankelijk van de dosis van het medicijn (200 - 600 mg / dag), bereikt de hoeveelheid vrij jodium die het lichaam binnenkomt 7,2-20 mg / dag en overschrijdt aanzienlijk de door de WHO aanbevolen dagelijkse inname (0,15 - 0,3 mg / dag). Een hoge jodiumbelasting veroorzaakt een beschermende onderdrukking van de vorming en afgifte van T4 en T3 (Wolff-Chaikoff-effect) gedurende de eerste twee weken na de start van de behandeling met amiodaron. Uiteindelijk ontsnapt de schildklier echter aan de werking van dit mechanisme, waardoor de ontwikkeling van hypothyreoïdie kan worden voorkomen. De concentratie van T4 is genormaliseerd of zelfs toegenomen. Amiodaron remt ook type 5'-monodejodinase I en remt de omzetting van T4 in trijoodthyronine (T3) in perifere weefsels, voornamelijk de schildklier en de lever, en vermindert ook de klaring van T4 en reverse T3. Als een resultaat nemen de serumniveaus van vrij T4 en omgekeerd T3 toe en neemt de concentratie van T3 af met 20-25%. Het remmende effect blijft bestaan ​​tijdens de behandeling met amiodaron en gedurende enkele maanden na het stoppen ervan. Bovendien remt amiodaron hypofyse 5'-deiodinase type II, wat leidt tot een afname van het T3-gehalte in de hypofyse en een verhoging van de serumconcentratie van thyroïdstimulerend hormoon (TSH) door het feedbackmechanisme [5]. Amiodaron blokkeert de invoer van schildklierhormonen uit plasma in weefsels, met name de lever. Dit vermindert de intracellulaire concentratie van T4 en dienovereenkomstig de vorming van T3. Dezethylamidogarone - de actieve metaboliet van amiodaron - blokkeert de interactie van T3 met cellulaire receptoren. Bovendien kunnen amiodaron en dezethylamidaron een direct toxisch effect hebben op de folliculaire cellen van de schildklier.

Veranderingen in de niveaus van schildklierhormonen en TSH worden al waargenomen in de eerste dagen na de toediening van amiodaron [6]. Het geneesmiddel heeft geen invloed op het gehalte aan thyroxinebindend globuline, daarom veranderen de concentraties van totale en vrije schildklierhormonen in één richting. Binnen 10 dagen na het begin van de behandeling is er een significante toename van TSH en reverse T3 (ongeveer 2 keer) en iets later - T4, terwijl de concentratie van het totale T3 afneemt. Op een latere datum (> 3 maanden) is de concentratie van T4 ongeveer 40% hoger dan de initiële waarde, en het niveau van TSH is genormaliseerd. Bij langdurige behandeling zijn de concentraties van totaal en vrij T3 verlaagd of liggen ze onder de norm (Tabel 1) [5]. Deze aandoeningen vereisen geen correctie en de diagnose van door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose mag niet alleen gebaseerd zijn op de detectie van verhoogde niveaus van thyroxine [2].

De mechanismen van schildklierdisfunctie veroorzaakt door amiodaron omvatten de effecten van jodium, dat deel uitmaakt van het geneesmiddel, evenals andere effecten van amiodaron en zijn metaboliet (blokkade van T4- tot T3-transformatie en klaring van T4, onderdrukking van schildklierhormonen in het weefsel, direct effect op folliculaire schildkliercellen klier).

Tabel 1. Veranderingen in schildklierhormoonniveaus tijdens behandeling met amiodaron

Hoe vaak moet de schildklierwerking worden geregeld tijdens de behandeling met amiodaron?

Bij alle patiënten moeten vóór de start van de behandeling met amiodaron, indicatoren van de schildklierfunctie, thyroperoxidaseantilichamen worden bepaald en ook een echografisch onderzoek van de schildklier worden uitgevoerd [1,2]. Serum niveaus van TSH, vrij T4 en T3, is het raadzaam om opnieuw te meten na 3 maanden. Bij patiënten met euthyreoïdie worden hormoonspiegels tijdens deze periode gebruikt als referentiewaarden voor toekomstige vergelijkingen. Vervolgens moet elke 6 maanden de serumconcentratie van TSH worden gecontroleerd, terwijl andere hormoonspiegels alleen worden gemeten in gevallen waarin het TSH-gehalte abnormaal is of er klinische tekenen zijn van schildklierdisfunctie. De bepaling van titers van antilichamen tegen de schildklier in de dynamica is niet vereist, omdat amiodaron geen auto-immuunziekten veroorzaakt of deze uitzonderlijk zelden veroorzaakt. Veranderingen in de baseline van schildklierhormoon en TSH-spiegels, evenals de aanwezigheid van autoantistoffen, verhogen het risico op schildklierdisfunctie tijdens behandeling met amiodaron [7,8]. Een aanzienlijk deel van de patiënten met een schildklierdisfunctie veroorzaakt door amiodaron heeft echter geen functionele of structurele tekenen van zijn nederlaag vóór de behandeling met dit medicijn. De duur van de behandeling met amiodaron en de cumulatieve dosis van het geneesmiddel zijn blijkbaar geen voorspellers van de ontwikkeling van schildklierdisfunctie [9].

Opgemerkt moet worden dat artsen in de normale klinische praktijk vaak de aanbevelingen voor het bewaken van de functie van de schildklier tijdens behandeling met amiodaron niet opvolgen. Volgens een studie in Nieuw-Zeeland bijvoorbeeld, werden schildklierfunctie-indicatoren gemeten bij 61% van de patiënten die in het ziekenhuis met amiodaron begonnen en na 6 en 12 maanden alleen bij 32% en 35% van de patiënten die de therapie voortzetten [10]. Vergelijkbare gegevens worden geciteerd door Amerikaanse auteurs [11]. In deze studie was de initiële frequentie van het bepalen van indicatoren van de schildklierfunctie vóór de start van de behandeling met amiodaron in de universiteitskliniek meer dan 80%, maar in de dynamica werd monitoring van de relevante indicatoren met aanbevolen intervallen alleen bij 20% van de patiënten uitgevoerd.

Vóór behandeling met amiodaron dienen indicatoren voor de schildklierfunctie en antilichamen tegen thyroperoxidase te worden bepaald en een echografisch onderzoek van de schildklier te worden uitgevoerd. Tijdens de behandeling is het noodzakelijk om het TSH elke 6 maanden te controleren. Verhoogde thyroxinewaarden met behandeling met amiodaron zijn op zich geen criterium voor de diagnose van thyreotoxicose.

Epidemiologie van schildklierdisfunctie tijdens behandeling met amiodaron

Behandeling met amiodaron kan gecompliceerd zijn door zowel hypothyreoïdie als thyrotoxicose. Gegevens over de frequentie van schildklierdisfunctie veroorzaakt door amiodaron variëren behoorlijk (gemiddeld 14-18%) [2]. Blijkbaar is dit te wijten aan het feit dat dit afhangt van de geografische regio, de prevalentie van jodiumtekort in de populatie, evenals de kenmerken van de steekproef van patiënten (leeftijd en geslacht van de patiënten, de aanwezigheid van schildklieraandoeningen) en andere factoren. De incidentie van hypothyreoïdie veroorzaakt door amiodaron varieerde bijvoorbeeld van 6% in landen met een lage jodiuminname tot 16% met voldoende inname van jodium [5]. Het risico van ontwikkeling was hoger bij ouderen en vrouwen, wat waarschijnlijk de hogere incidentie van schildklieraandoeningen in deze patiëntenmonsters weerspiegelde. Bij vrouwen met schildklierautoantilichamen was het risico op het ontwikkelen van hypothyreoïdie met amiodaron bijvoorbeeld 13 keer hoger dan bij mannen zonder antithyroid-antilichamen [12] Hypothyreoïdie ontwikkelt zich meestal aan het begin van de behandeling met amiodaron en treedt zelden meer dan 18 maanden na het begin van de behandeling op.

De frequentie van door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose is 2-12% [5]. Thyrotoxicose kan zich op elk moment na het begin van de behandeling ontwikkelen, evenals na stopzetting van de anti-aritmische therapie. In tegenstelling tot hypothyreoïdie komt het vaker voor bij jodiumtekort in de bevolking (bijvoorbeeld in Midden-Europa) en minder vaak bij een adequate jodiuminname (bijvoorbeeld in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk). Volgens enquêtes van Amerikaanse en Europese endocrinologen, prevaleert hypothyreoïdie in de structuur van schildklierdisfunctie in Noord-Amerika (66% van de gevallen) en in Europa - thyrotoxicose (75%) [13]. In een voldoende groot onderzoek in Nederland verschilde de incidentie van thyrotoxicose en hypothyreoïdie gemiddeld 3,3 jaar na het begin van de behandeling met amiodaron bij 303 patiënten niet zozeer en bedroeg deze respectievelijk 8% en 6% [14].

In het Russische onderzoek hadden 133 patiënten in de leeftijd van 60 jaar die 1 tot 13 jaar lang amiodaron kregen, een subklinische hypothyreoïdie van 18% (blijkbaar slechts 1,5%) en thyreotoxicose 15,8% [15].. Bij patiënten met de initiële gelijktijdige pathologie van de schildklier was de frequentie van stoornissen van de functie ervan tegen de achtergrond van het nemen van amiodaron ongeveer 2 keer hoger dan bij patiënten zonder schildklieraandoening. Tegelijkertijd was de frequentie van hypothyreoïdie in een ander onderzoek bij 66 patiënten die meer dan 1 jaar amiodaron kregen, vergelijkbaar met die in het vorige onderzoek (19,2%), maar ontwikkelde thyrotoxicose veel minder vaak (5,8%) [7]. Voorspellers van thyreotoxicose waren jongere leeftijd en mannelijk geslacht.

Ondanks de variabiliteit van epidemiologische gegevens, is het duidelijk dat met behandeling met amiodaron, hypothyreoïdie (gedurende de eerste 3-12 maanden) en thyrotoxicose (op elk moment, evenals na stopzetting van het medicijn) relatief vaak voorkomen. De kans op disfunctie is aanzienlijk groter wanneer deze in eerste instantie wordt beschadigd, daarom moeten in dergelijke gevallen de symptomen van schildklierdisfunctie bijzonder zorgvuldig worden gecontroleerd.

Amiodaron Hypothyreoïdie

Zoals hierboven aangegeven, veroorzaakt de inname van jodium in amiodaron de onderdrukking van de vorming van schildklierhormonen (Wolff-Chaikoff-effect). Als de schildklier "niet ontsnapt" aan de werking van dit mechanisme, ontwikkelt zich hypothyreoïdie. Een teveel aan jodium kan de manifestatie van een schildklieraandoening veroorzaken, zoals auto-immune thyroïditis, omdat in een aanzienlijk deel van de patiënten met hypothyreoïdie geïnduceerd door amiodaron, antithyroïdale antilichamen worden gedetecteerd [12]. In dergelijke gevallen blijft de hypofunctie van de schildklier meestal bestaan ​​na de afschaffing van amiodaron.

Klinische verschijnselen van hypothyreoïdie bij de behandeling met amiodaron zijn typisch voor deze aandoening en omvatten vermoeidheid, lethargie, koude intolerantie en een droge huid, maar struma is zeldzaam. De frequentie van struma bij patiënten met hypothyreoïdie is ongeveer 20% bij afwezigheid van jodiumtekort in de regio, maar in de meeste gevallen wordt het bepaald vóór de behandeling met amiodaron [16].

Bij de meeste patiënten die amiodaron krijgen, zijn de symptomen van hypothyreoïdie afwezig. De diagnose wordt gesteld op basis van een verhoging van serum TSH-spiegels. Met schijnbare hypothyreoïdie zijn de niveaus van totaal en vrij T4 verlaagd. Het T3-niveau mag niet worden gebruikt voor diagnostische doeleinden, omdat het kan worden verminderd bij patiënten met euthyroidie als gevolg van de onderdrukking van de omzetting van T4 in T3 door de werking van amiodaron.

Thyrotoxicose veroorzaakt door amiodaron

Er zijn twee varianten van thyrotoxicose veroorzaakt door amiodaron, die verschillen in hun ontwikkelingsmechanismen en behandelingsbenaderingen [1, 2, 8, 17]. Type 1 thyrotoxicose ontwikkelt zich bij patiënten met schildklieraandoeningen, waaronder nodulair struma of een subklinische variant van diffuse toxische struma. De reden hiervoor is de inname van jodium, dat deel uitmaakt van amiodaron en de synthese van schildklierhormonen stimuleert. Het ontwikkelingsmechanisme van deze variant van thyreotoxicose is identiek aan dat van hyperthyreoïdie bij jodiumvervangingstherapie bij patiënten met endemische struma. In dit opzicht komt type 1 thyrotoxicose vaker voor in geografische regio's met jodiumtekort in bodem en water. Type 2 thyrotoxicose ontwikkelt zich bij patiënten die niet lijden aan de ziekte van de schildklier en is geassocieerd met een direct toxisch effect van amiodaron, dat subacute destructieve thyroïditis veroorzaakt en de afgifte van gesynthetiseerde schildklierhormonen in de bloedbaan. Er zijn ook gemengde thyreotoxicose, die de kenmerken van beide varianten combineert. In de afgelopen jaren hebben sommige auteurs een toename in de frequentie van type 2-thyreotoxicose opgemerkt, die vandaag waarschijnlijk de overheersende variant is van schildklierhyperfunctie bij het gebruik van amiodaron [18]. Deze veranderingen kunnen te wijten zijn aan een grondigere selectie van kandidaten voor medicamenteuze behandeling [18].

De klassieke symptomen van thyrotoxicose (struma, zweten, trillen van de hand, gewichtsverlies) met hyperfunctie van de schildklier veroorzaakt door amiodaron kunnen enigszins of helemaal niet worden uitgedrukt [2], terwijl de cardiovasculaire aandoeningen naar voren komen in het klinische beeld, waaronder hartkloppingen, onderbrekingen, kortademigheid bij inspanning. Mogelijke symptomen van thyreotoxicose bij de behandeling met amiodaron zijn terugkerende hartritmestoornissen, zoals atriale fibrillatie, ontwikkeling van ventriculaire tachycardie, verhoogde angina of hartfalen [19]. Daarom is het in dergelijke gevallen noodzakelijk om altijd de indicatoren van de functie van de schildklier te bepalen. Thyrotoxicose kan de snelheid van vernietiging van vitamine K-afhankelijke bloedstollingsfactoren verhogen, daarom moet worden voorgesteld met een onverklaarbare verhoging van de gevoeligheid voor warfarine bij patiënten met atriale fibrillatie die oraal anticoagulans krijgen in combinatie met amiodaron [1]. De diagnose van thyrotoxicose wordt vastgesteld op basis van een verhoging van het niveau van vrij T4 en een verlaging van de concentratie van TSH. De inhoud van T3 is niet erg informatief, omdat het normaal kan zijn.

Om de juiste behandelingstechnieken te kiezen, is het noodzakelijk om type 1 en type 2 thyrotoxicose te onderscheiden [2]. Zoals hierboven aangegeven, is de initiële toestand van de schildklier belangrijk, allereerst de aanwezigheid van nodulair struma, die met ultrageluid kan worden gedetecteerd. In diffuse toxische struma antilichamen tegen de TSH-receptor kan worden gedetecteerd. In kleur Doppler bij patiënten met type 1 thyreotoxicose is de bloedstroom in de schildklier normaal of verhoogd en bij type 2 thyreotoxicose is deze afwezig of verminderd.

Sommige auteurs stellen voor om te gebruiken voor de differentiële diagnose van het niveau van interleukine-6, dat een marker is voor de vernietiging van de schildklier. De inhoud van deze mediator nam significant toe met type 2-thyrotoxicose en veranderde niet of nam weinig toe met type I-thyrotoxicose [20]. Sommige onderzoeken bevestigden echter niet de diagnostische waarde van deze indicator. Bovendien kan het niveau van interleukine-6 ​​toenemen met bijkomende ziekten, zoals hartfalen. Er werd gesuggereerd dat de concentratie van interleukine-6 ​​in dynamica bepaald zou moeten worden bij patiënten met type 2 thyreotoxicose en een hoog niveau van deze mediator (bijvoorbeeld tijdens de afschaffing van pathogenetische therapie) [21].

Scintigrafie met 131 I, 99mTc of 99mTc-MIBI wordt ook gebruikt voor de differentiële diagnose van twee soorten thyrotoxicose veroorzaakt door amiodaron. Type 1 thyrotoxicose wordt gekenmerkt door een normale of verhoogde accumulatie van een radioactief geneesmiddel, terwijl het met type 2 thyrotoxicose significant wordt verminderd als gevolg van de vernietiging van het schildklierweefsel. Sommige onderzoekers bevestigden echter niet het voordeel van scintigrafie met 131I in de differentiële diagnose van twee soorten thyreotoxicose bij behandeling met amiodaron [22].

Een uiting van thyrotoxicose bij de behandeling met amiodaron kan een terugkeer van aritmie, een toename van angina of hartfalen zijn. De diagnose wordt gesteld op basis van een verlaging van het TSH-gehalte en een verhoging van de concentratie van T4. Bij de differentiële diagnose van thyrotoxicose 1 (veroorzaakt door jodium) en 2 (cytotoxisch effect van amiodaron) wordt rekening gehouden met de aanwezigheid van schildklieraandoeningen in de geschiedenis, de resultaten van echografie met kleur Doppler en schildklierscintigrafie, het niveau van interleukine-6.

Behandeling van schildklierdisfunctie veroorzaakt door amiodaron

Hypothyreoïdie. Beëindiging van amiodaron leidt in veel gevallen tot het herstel van de schildklierfunctie in 2-4 maanden [23], hoewel in de aanwezigheid van auto-antilichamen meestal hypothyreoïdie aanhoudt. Herstel van euthyroidie kan worden versneld door kortetermijngebruik van kaliumvoorchloraat, ook tegen de achtergrond van voortgezette behandeling met amiodaron [24,25]. Dit medicijn blokkeert op competitieve wijze de stroom van jodium in de schildklier en, bijgevolg, het remmende effect op de synthese van schildklierhormonen. De meeste auteurs bevelen de behandeling met kaliumperchloraat niet aan, gezien het hoge risico van herhaling van hypothyreoïdie na het stoppen ervan, evenals de mogelijkheid van ernstige bijwerkingen, waaronder aplastische anemie en nefrotisch syndroom [1.23]

Bij patiënten met openlijke hypothyreoïdie wordt een suppletietherapie met levothyroxine aanbevolen. Het begint met een minimale dosis van 12,5-25 μg / dag, die geleidelijk wordt verhoogd om de 4-6 weken onder controle van TSH en ECG of dagelijkse monitoring van ECG [2]. Criteria voor de effectiviteit van substitutietherapie - verminderen van de symptomen (indien aanwezig) en normaliseren van het TSH-niveau. Bij subklinische hypothyreoïdie is onmiddellijke behandeling met levothyroxine gerechtvaardigd in de aanwezigheid van antithyreoïde antilichamen, omdat in dergelijke gevallen de kans groot is dat de schildklier duidelijk hypofunctioneel wordt [23]. Als er geen auto-antilichamen zijn, wordt de beslissing over vervangingstherapie individueel genomen. Constante controle van de schildklierfunctie (elke 3 maanden) wordt aanbevolen. Zoals hierboven aangegeven, nemen serum T4-spiegels gewoonlijk toe met de behandeling met amiodaron. Dienovereenkomstig kan de verlaging tot de ondergrens van de norm in combinatie met een verhoging van de TSH-concentratie duiden op de noodzaak van substitutietherapie [23].

Thyrotoxicosis. Thyrotoxicose geïnduceerd door amiodaron is een gevaarlijke aandoening die gepaard gaat met verhoogde mortaliteit, vooral bij oudere patiënten met een verminderde linker ventrikelfunctie [26]. In dit opzicht is het noodzakelijk om euthyroidism zo snel mogelijk te herstellen en te handhaven. Als het niet mogelijk is om het type thyreotoxicose vast te stellen, dan is het noodzakelijk om gelijktijdig in te werken op verschillende schildklierschade-mechanismen, vooral bij ernstige thyreotoxicose, hoewel combinatietherapie gepaard gaat met een toename van de frequentie van bijwerkingen. Met milde thyreotoxicose, vooral type 2, is spontane restauratie van de schildklierfunctie na de afschaffing van amiodaron mogelijk. Met type 1-thyrotoxicose is de kans op een reactie op de afschaffing van amiodaron echter laag.

Om de synthese van schildklierhormonen bij patiënten met type 1 thyrotoxicose te onderdrukken, worden antithyroid-geneesmiddelen gebruikt in hoge doses (methimazol 40-80 mg of propylthiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidism wordt meestal hersteld in 6-12 weken. Na laboratoriumcompensatie van thyreotoxicose is de dosis thyreostatica verlaagd. In Europa wordt vaak voor de behandeling van thyrotoxicose type 1 kaliumperchloraat gebruikt, waardoor de inname van jodium in de schildklierdosis wordt geblokkeerd en de respons op behandeling met thionamide wordt verbeterd. Dit geneesmiddel wordt gedurende een relatief korte periode (2-6 weken) voorgeschreven in doses van niet meer dan 1 g / dag om het risico op ernstige bijwerkingen te verminderen [27].

Met type 2 thyreotoxicose (medicinale destructieve thyroïditis) worden corticosteroïden gebruikt. Prednisolon wordt voorgeschreven in een dosis van 40 mg / dag, die na 2-4 weken begint af te nemen, afhankelijk van de klinische respons. De duur van de behandeling is meestal 3 maanden. De conditie van de patiënt verbetert vaak al in de eerste week na het begin van de behandeling met corticosteroïden [28]. Thionamiden met type 2 thyreotoxicose zijn niet effectief. In een retrospectief onderzoek bleven bijvoorbeeld tekenen van hyperfunctie van de schildklier na 6 weken bij 85% van de patiënten die thyreostatica ontvingen, en slechts 24% van de patiënten aan wie prednison was voorgeschreven [29]. Behandeling met thionamides is gerechtvaardigd bij patiënten met type 2-thyreotoxicose die niet reageren op behandeling met corticosteroïden (de waarschijnlijkheid van een gemengde vorm van de ziekte), evenals bij patiënten bij wie bij een diagnostisch onderzoek geen differentiatie van twee soorten thyreotoxicose mogelijk is [8]. In het laatste geval wordt een combinatie van thionamide en prednison voorgeschreven en na 2 weken wordt het niveau van vrij T3 bepaald. Als het wordt verminderd met 50% (destructieve thyroïditis), dan kunt u de thyroostatische werking opheffen en prednisolon blijven gebruiken. Met een afname van het gehalte vrij T3 met minder dan 50% (verhoogde synthese van schildklierhormonen), wordt thyreostatische therapie voortgezet en wordt prednison geannuleerd [2].

Met de ineffectiviteit van de gecombineerde medicamenteuze behandeling wordt een subtotale resectie van de schildklier of thyreoidectomie uitgevoerd [2]. Hoewel chirurgische behandeling gepaard gaat met een hoge incidentie van complicaties, waaronder overlijden, kan de vertraging in chirurgische ingrepen gepaard gaan met een nog hoger risico [28]. Volgens een retrospectief onderzoek uitgevoerd aan de Mayo Clinic (VS) [30] waren indicaties voor chirurgische behandeling bij 34 patiënten met door amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose niet-effectieve medicamenteuze behandeling (ongeveer een derde van de gevallen), de noodzaak om door te gaan met het ontvangen van amiodaron, decompensatie van hartinsufficiëntie, ernstige symptomen hyperthyreoïdie en hartziekte die onmiddellijk herstel van de schildklierfunctie vereisen. Bij 80% van de patiënten werd de behandeling met amiodaron na de operatie voortgezet. Chirurgische behandeling is ook gerechtvaardigd door de combinatie van amiodaron-geassocieerde thyrotoxicose met nodulair toxisch struma [2]. Thyroidectomie wordt bij voorkeur uitgevoerd onder lokale anesthesie [31].

In gebieden met een borderline-jodiumtekort, patiënten met diffuse of nodulaire struma, met een normale of verhoogde absorptie van een radio-isotoop, is, bij afwezigheid van het effect van conservatieve therapie, een behandeling met radioactief jodium aangewezen [2]. Bij type 2 thyreotoxicose is deze behandelmethode niet effectief [8].

Plasmaferese kan worden gebruikt om schildklierhormonen uit de bloedsomloop te verwijderen, maar het effect van deze behandeling is meestal van voorbijgaande aard. Het gebruik van plasmaferese wordt ook belemmerd door de hoge kosten en lage beschikbaarheid [17]. De effectiviteit van lithium bij thyreotoxicose veroorzaakt door amiodaron is niet bewezen [17].

Bij hypothyreoïdie veroorzaakt door amiodaron is een vervanging van de schildklierhormoontherapie aangewezen. De behandelingstactiek van met amiodaron geassocieerde thyreotoxicose is afhankelijk van het type schildklierbeschadiging. Bij type 1 thyreotoxicose worden thyrostatica voorgeschreven, en bij type 2 thyrotoxicose, corticosteroïden. Als het niet mogelijk is om het type thyreotoxicose vast te stellen, is de combinatietherapie gerechtvaardigd. Met de ineffectiviteit van medicamenteuze therapie kan een operatie worden uitgevoerd.

Originele amiodarone of generieke geneesmiddelen

In de afgelopen jaren heeft de aandacht van onderzoekers de mogelijke consequenties getrokken van het vervangen van de originele Cordarone door generieke geneesmiddelen van amiodarone. M.Tsadok et al. [32] In een retrospectief onderzoek, bestudeerde de incidentie van schildklierdisfunctie in 2804 en 6278 patiënten met atriale fibrillatie die respectievelijk het oorspronkelijke amiodaron en het generieke anti-aritmische medicijn ontvingen. De mediane dosis van amiodaron in beide groepen was 200 mg / dag. De frequentie van ontwikkeling van schildklierdisfunctie was niet significant verschillend tussen de groepen (oddsratio 0,97, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,87-1,08). Desalniettemin suggereren de resultaten van enkele klinische studies en beschrijvingen van gevallen dat vervanging van het oorspronkelijke geneesmiddel door generieke geneesmiddelen kan leiden tot duidelijke veranderingen in de niveaus van de werkzame stof en / of de metaboliet in het bloed en ernstige klinische gevolgen (herhaling van aritmieën, aritmogene effecten en zelfs de dood). [33]. Het grootste gevaar is de frequente verandering van generieke geneesmiddelen van amiodaron, die in farmacokinetische eigenschappen aanzienlijk kunnen verschillen. J.Reiffel en P.Kowey [34] ondervroegen 64 vooraanstaande Amerikaanse aritmologen, die werden gevraagd te rapporteren of zij recidieven van aritmieën hebben waargenomen bij het vervangen van de oorspronkelijke antiaritmica door generieke geneesmiddelen. Ongeveer de helft van hen observeerde episodes van aritmieën (waaronder ventrikelfibrillatie, ventriculaire tachycardie, atriale fibrillatie en pre-atriale tachycardie), die absoluut of waarschijnlijk verband hielden met de vervanging van het oorspronkelijke medicijn. In totaal werden 54 recidieven van aritmieën gerapporteerd, waaronder 32 gevallen van vervanging van Cordarone door generieke amiodaron. Drie patiënten stierven. In sommige gevallen werd het verband tussen de herhaling van aritmieën en de vervanging van een antiaritmisch geneesmiddel bevestigd door herhaalde provocatie of analyse van de serumspiegels van geneesmiddelen in het plasma. Zo had ongeveer de helft van de respondenten problemen met het veranderen van een antiaritmisch medicijn en in al deze gevallen werd het oorspronkelijke medicijn vervangen door een kopie ervan. Volgens J. Reiffel [35] mogen anti-aritmische geneesmiddelen niet worden vervangen bij patiënten met levensbedreigende aritmieën, aritmieën die bewustzijnsverlies kunnen veroorzaken, evenals in gevallen waarin een toename van het medicijnniveau in het bloed kan leiden tot een aritmogeen effect.

Moet amiodaron worden geannuleerd voor schildklierdisfunctie?

In het geval van de ontwikkeling van schildklierdisfunctie is het wenselijk om amiodaron te annuleren, wat in sommige gevallen kan leiden tot het herstel van euthyreoïdie. De afschaffing van amiodaron is echter mogelijk en verre van gerechtvaardigd in alle gevallen [28]. Ten eerste is amiodaron vaak het enige medicijn dat aritmie kan beheersen. Ten tweede heeft amiodaron een lange halfwaardetijd, dus de effecten ervan kunnen enkele maanden aanhouden. Dienovereenkomstig kan de afschaffing van het medicijn niet leiden tot een verbetering van de schildklierfunctie en een terugval van de aritmie veroorzaken. Ten derde kan amiodaron fungeren als een antagonist van T3 op het hartniveau en blokkeert het de conversie van T4 naar T3, daarom kan stopzetting van de therapie zelfs een toename van cardiale manifestaties van thyrotoxicose veroorzaken. Bovendien is het vrij moeilijk om de gevolgen te voorspellen van de aanstelling van een nieuw anti-aritmisch geneesmiddel aan een patiënt met thyreotoxicose, wiens weefsels, inclusief het myocard, verzadigd zijn met amiodaron. In dit opzicht is het bij patiënten met ernstige hartritmestoornissen, vooral levensbedreigend, veiliger om amiodaron niet te annuleren, maar om de behandeling met dit medicijn voort te zetten tijdens de behandeling van schildklierdisfunctie. De aanbevelingen van de American Thyroid Association en de American Association of Clinical Endocrinologists 2011 [28] gaven aan dat de beslissing om de behandeling met amiodaron voort te zetten in geval van thyrotoxicose, individueel moet worden genomen na overleg met een cardioloog. Russische experts, die al jarenlang het probleem van schildklierdisfunctie door amiodaron bestuderen, vinden het ook gepast om te compenseren voor thyrotoxicose of substitutietherapie voor hypothyreoïdie terwijl ze doorgaan met het ontvangen van amiodaron, als het werd voorgeschreven voor primaire of secundaire preventie van fatale ventriculaire aritmieën of bij annulering het medicijn is om andere redenen onmogelijk (alle vormen van aritmieën die voorkomen met ernstige klinische symptomen, die niet kunnen worden geëlimineerd met behulp van anti-aritmische therapie (2). Zoals hierboven aangegeven, kan in ernstige gevallen, als u snel de schildklierfunctie en de ineffectiviteit van medicamenteuze therapie moet herstellen, thyreoïdectomie worden uitgevoerd.

De ontwikkeling van hypothyreoïdie gaat niet gepaard met een verslechtering van de anti-aritmische werkzaamheid van amiodaron en is geen indicatie voor de annulering ervan, en vervangingstherapie met levothyroxine leidt niet tot de hervatting van hartritmestoornissen [36]. Enkele kleine onderzoeken hebben de mogelijkheid van een effectieve behandeling van thyreotoxicose aangetoond, terwijl ze amiodaron bleven ontvangen. S.E. Serdyuk et al. [7] stopte de behandeling met dit medicijn niet bij 87% van de patiënten met thyrotoxicose veroorzaakt door amiodaron. Bij deze patiënten ging herstel van euthyreoïdie gepaard met een toename van de anti-aritmische werkzaamheid van amiodaron. F. Osman et al. [37] merkte een vergelijkbare werkzaamheid op van behandeling van thyreotoxicose veroorzaakt door amiodaron bij patiënten die de anti-aritmische therapie met dit medicijn voortzetten en stopzetten. Volgens S.Eskes et al. [38], euthyroidie werd bereikt bij alle 36 patiënten met type 2-thyreotoxicose die een pathogenetische therapie met amiodaron ondergingen. F.Bogazzi et al. [39] In een pilotstudy is gebleken dat voortzetting van de toediening van amiodaron het herstel van euthyreoïdie bij patiënten met type 2-thyreotoxicose kan vertragen, hoewel dit feit nog moet worden bevestigd in aanvullende onderzoeken.

Compensatie van thyrotoxicose of vervangingstherapie voor hypothyreoïdie kan worden uitgevoerd tegen de achtergrond van voortgezette toediening van amiodaron, als het werd voorgeschreven voor primaire of secundaire preventie van fatale ventriculaire aritmieën of als het medicijn om andere redenen niet kan worden geannuleerd.

U Mag Als Pro Hormonen