Doctor in de Medische Wetenschappen OG Panteleyev

MD OG Panteleyev

Medische therapie voor endocriene oftalmopathie

Zoals professor S.V. al heeft gezegd. Saakyan, in 2014, de federale klinische richtlijnen voor de diagnose en behandeling van endocriene oftalmopathie werden goedgekeurd, waarbij het behandelingsalgoritme voor deze ziekte duidelijk is gedefinieerd. Elke behandeling van endocriene oftalmopathie begint met het herstel van de euthyreische toestand van het laboratorium. In het departement oogheelkunde en oncologie Helmholtz analyseerde de gegevens van anamnese van patiënten die werden toegelaten voor behandeling met refractaire vormen van endocriene oftalmopathie. We verkregen verbazingwekkende resultaten: bij 81% van de patiënten die vervolgens een ongevoelige vorm ontwikkelden, werd de behandeling met glucocorticoïden gestart tegen de achtergrond van decompensatie van de schildklierfunctie en in 5% van de gevallen werd het niveau van schildklierhormonen niet gecontroleerd. Probleem nr. 1 volgt hieruit: "Hoe de vervulling van een van de belangrijkste voorwaarden voor het starten van een behandeling van endocriene oftalmopathie kan worden bereikt, is om de behandeling van EOP alleen te beginnen tegen de achtergrond van laboratoriumnormalisatie van het niveau van schildklierhormonen (schildklier)". In de buitenlandse pers is dit onderwerp al sinds de jaren tachtig besproken. In het proefschrift van T.L. Pavlova, beschermd aan het einde van de jaren negentig, bewees ook dat elke behandeling voor endocriene oftalmopathie moet worden gestart door de schildklierfunctie te compenseren. Maar in 2016 blijven patiënten binnenkomen, die worden behandeld zonder schildklierhormonen te controleren.

Medicamenteuze therapie voor endocriene oftalmopathie omvat glucocorticoïde therapie (GCT), symptomatische en lokale therapie. Verder heeft O.G. Panteleeva woonde in de geschiedenis van GCT. In 1950 ontving een groep onderzoekers onder leiding van F. Hench de Nobelprijs voor fysiologie en geneeskunde voor de ontdekking van hormoonhormonen en het creëren van anti-inflammatoire HCG's op deze basis. In het midden van de jaren 1950, voor het eerst in de USSR, werd GK (prednison) met succes gebruikt voor de behandeling van reumatische aandoeningen (A.I. Nesterov, E.M. Tareev). In 1951 werd HA voor de eerste keer gebruikt voor lokale toediening (Hollander introduceerde hydrocortison in het kniegewricht). In 1976 werd voor het eerst pulsotherapie met methylprednisolon met succes toegepast bij patiënten met actieve lupus-nefritis. In 1979 maakte de USSR voor het eerst een rapport over pulsotherapie met systemische lupus erythematosus, in 1987 - het eerste rapport over pulsotherapie in EOP (Y. Nagayama et al.). De geschiedenis van HA-therapie in EOP is zelfs 30 jaar oud en is de 'gouden standaard' bij de behandeling van deze ziekte over de hele wereld. De spreker herinnerde de woorden van E.I. Tareeva, die hem in 1960 vertelde: "... Steroid therapie is moeilijk, moeilijk en gevaarlijk... Het is veel gemakkelijker om met steroïde therapie te beginnen dan om het te stoppen... We merken ook een groot aantal complicaties en vaak de afhankelijkheid van de patiënt van een bepaalde dosis hormoon..." Deze woorden blijven relevant, t.K. Naast de positieve effecten van GK-therapie zijn er veel complicaties verbonden aan het gebruik en de ontwenning ervan. Om goede resultaten te verkrijgen, is het noodzakelijk om de benaderingen voor het gebruik van HA-therapie te optimaliseren, namelijk het doel ervan volgens strikte indicaties. Bij endocriene oftalmopathie zijn de absolute indicaties voor het voorschrijven van GC-therapie het actieve stadium van de beeldversterker en de aanwezigheid van optische neuropathie (in het geval van een beeldversterker met ernstige of matige ernst).

Het tweede probleem waarmee we te maken hebben, is dat de indicaties voor het voorschrijven van GC kunstmatig worden uitgebreid, vooral in commerciële klinieken, waar GK retrobulbaal wordt geïntroduceerd met een onbeduidend en kortdurend effect. Bovendien worden in klinieken endocrinologen, in reactie op de klachten van de patiënt aan het oog, vaak onredelijk voorgeschreven prednison oraal gedurende lange tijd en in grote doses zonder de patiënt door te verwijzen naar een oogarts.

De belangrijkste richting voor optimalisatie van de behandeling is de overweging van relatieve contra-indicaties. De spreker herinnerde eraan dat er een groot aantal GCT-complicaties zijn die constant in de klinische praktijk moeten worden overwogen. Bij endocriene oftalmopathie, het gebruik van pulstherapie, is de waarschijnlijkheid van complicaties in 6.5% van de gevallen, volgens professor G. Kahaly, en de kans op overlijden komt voor in 0,6% van de gevallen. In de afgelopen jaren is het probleem van het optreden van ernstige leverinsufficiëntie bij het gebruik van glucocorticoïden relevant. In 2004 en 2005 Italiaanse onderzoekers C. Barcocci en L. Bartalena wezen op leverbeschadiging bij 0,9% van de patiënten die metipred gebruikten, waarbij 3 van de 7 patiënten van dit aantal stierven.

Voordat met de behandeling voor de preventie van complicaties wordt begonnen, is het noodzakelijk om een ​​objectieve beoordeling van de toestand van de patiënt uit te voeren: de organen onderzoeken om cardiovasculaire pathologie, ernstige arteriële hypertensie, niet-gecompenseerde diabetes mellitus, glaucoom, enz. Uit te sluiten; markeer virale hepatitis markers; om een ​​zorgvuldige controle van de bloeddruk, glycemie te verzekeren. Om de leverfunctie te controleren vóór de behandeling, op de achtergrond en na beëindiging. Voor vroege detectie van minimale bijwerkingen van GCT OG Panteleeva wees op de noodzaak om het lichaamsgewicht, de bloeddruk, het uiterlijk van oedeem, striae, hirsutisme, pijn in de wervelkolom, dyspeptische verschijnselen, veranderingen in het gezicht, de psyche en de noodzaak om de ontwikkeling van infecties onder controle te houden te controleren. Het is noodzakelijk om een ​​bloedtest uit te voeren, waaronder het niveau van leverenzymen, elektrolyten, urine; het niveau van glycemie bepalen, een onderzoek uitvoeren (indien aangegeven) van het maagdarmkanaal, ECG; om een ​​thoraxfoto te maken.

Verder ging de spreker in op de vraag van het bepalen van de optimale totale dosis. Het basisprincipe, volgens OG Panteleeva, zou het bereiken van het maximale effect moeten zijn met minimale doses. Bij het voorschrijven van GCT houden artsen er echter vaak niet rekening mee dat de doses HA variabel zijn en afhankelijk zijn van de individuele kenmerken van de patiënt en beginnen ze met grote doses. Wat is de maximaal toegestane totale dosis methylprednisolon? Aan het eind van de jaren negentig werd 12 g als de maximale dosis gebruikt, op dit moment praten endocrinologen over toelaatbare 8 g van het geneesmiddel, d.w.z. indien nodig is er weinig gelegenheid voor herbehandeling.

OG Panteleeva gaf de resultaten van studies van een groep patiënten met refractaire vormen van beeldversterker. Voor veel patiënten overschreden de doses methylprednisolon significant de toegestane normen: bijvoorbeeld, 144 patiënten ontvingen intraveneuze injecties van methylprednisolon per jaar voor één patiënt, terwijl het verwachte resultaat van de behandeling niet werd bereikt bij deze patiënten en herhaalde HA-therapie vereist was.

Er zijn sterke indicaties voor de lokale toediening van glucocorticoïden, maar ze verwarren ook gevallen waarin patiënten 90 of 263 injecties dexamethason per jaar krijgen, of kenalog om de andere dag wordt toegediend.

Een ander probleem dat aandacht behoeft, is de keuze van de modus en de wijze van toediening. Het is bekend dat GC-therapie intraveneus, oraal en lokaal kan worden uitgevoerd. Als mondelinge of intraveneuze toediening werd besproken aan het begin van de 20e en 21e eeuw, merken vandaag alle auteurs die dit probleem behandelen de uitzonderlijke effectiviteit op van alleen intraveneuze toediening van glucocorticoïden.

De resultaten van talrijke studies naar de vergelijkende effectiviteit van orale en intraveneuze toediening van geneesmiddelen toonden het maximale effect bij intraveneuze toediening van metipred.

Er is een groot aantal therapieën voor pulstherapie, de arts moet degene kiezen waar hij het meeste vertrouwen in heeft, maar bij het kiezen ervan moet de totale dosis van het toegediende medicijn worden berekend.

In 2014 is het werk van O.I. Vinogradskoy, waarin de auteur de veiligheid van dagelijkse en wekelijkse toediening van methylprednisolon onderzocht. Ze toonde aan dat de dagelijkse toediening van het medicijn een grotere incidentie van bijwerkingen heeft. Het behandelingsregime dat is goedgekeurd door het Instituut. Helmholtz, ontworpen voor 3 maanden, terwijl de totale dosis metipred 6 gram is.

Een studie uitgevoerd aan het Instituut. Helmholtz, laat zien dat echte vuurvaste vormen slechts 4,5% zijn, in andere gevallen zijn het secundaire of iatrogene ongevoelige vormen die het resultaat zijn van de toediening van een inadequate dosis GCT, terwijl een voldoende therapeutisch effect niet werd verkregen.

De spreker merkte op dat vandaag, ondanks federale aanbevelingen, maandelijkse lezingen, regelmatige conferenties, de meeste endocrinologen helaas kiezen voor retrobulbaire injecties bij de behandeling van actieve matige ernst; 25% is pulsotherapie gecombineerd met orale prednison; bij de behandeling van ernstige EOP gebruikt 70% van de artsen retro- en parabulbar-injecties.

In een aantal gevallen merkte OG op. Panteleyev, GCT bij de behandeling van EOP wordt als monotherapie gebruikt, maar helaas is alleen intraveneuze toediening van methylprednisolon geen garantie voor verbetering van de visuele functies; de effectiviteit van de behandeling is te wijten aan het feit dat het behandelingsregime ook symptomatische en lokale therapie omvat, maar de mate van symptomatische therapie kan alleen worden bepaald door een oogarts na een gedetailleerd onderzoek van het orgel van het gezichtsvermogen. In sommige gevallen, sluit indien nodig, aan bij de fysiotherapeutische behandeling. Vergeet niet de mogelijkheden van bestralingstherapie; in sommige gevallen wordt gecombineerde behandeling gebruikt: GCT - symptomatische therapie - een kuur met bestralingstherapie waarvan de effectiviteit 95% bereikt. Het is de gecombineerde behandeling die het mogelijk maakt het volume van de orbitale weefsels te verminderen en decompressieoperaties in een baan te vermijden. OG Panteleeva benadrukte dat complexe medicamenteuze behandeling, inclusief GCT, de zwelling van zachte weefsels vermindert, het volume van extraoculaire spieren vermindert, waardoor het volume van de baan toeneemt, wat leidt tot een afname van de compressie van de oogzenuw, om de bloedtoevoer in een baan te verbeteren. Het eindresultaat van een uitgebreide medicamenteuze behandeling is een verbetering van de functionele parameters, een afname van de mate van exophthalmus. Stralingstherapie helpt ook om de zachte weefsels van de baan te verminderen, wat leidt tot een verbetering van de functionele parameters. Orbit-decompressie is alleen gericht op het vergroten van het baanvolume, terwijl de zachte weefsels van de baan vergroot blijven, dus het is niet altijd mogelijk om een ​​langdurig resultaat te bereiken.

Een ander probleem van GCT is de ontwikkeling van ernstige oculomotorische complicaties - secundaire strabismus - als gevolg van langdurige orale toediening van prednisolon.

Concluderend merkte de spreker op dat lokale therapie als een component van medicamenteuze therapie wordt gebruikt als een wortelbeschermende, traanbehoudende behandeling en eziotrope behandeling voor ernstige laesies van het hoornvlies.

Academicus van RAS A.F. Brovkina: Olga Gennadevna, kun je specifiek de oftalmologische klinische symptomen beschrijven van patiënten die de refractaire groep vormden?

MD OG Panteleeva: Volgens het klinische beeld verschilden patiënten met een ongevoelige vorm van endocriene oftalmopathie niet van patiënten met niet-refractaire vormen, die ook een ernstige loop hadden. Dit zijn hetzelfde uitgesproken oedeem van de periorbitale weefsels, uitgesproken als exophthalmus, meestal met loskoppeling van de palpebrale spleet, marginale laesie van het hoornvlies.

Academicus van RAS A.F. Brovkina: U zei dat één indicatie van het voorschrijven van steroïdentherapie tekenen zijn van optische neuropathie, maar in ongeveer 37% van de gevallen is het gedecompenseerde oedemateuze exophthalmus die gepaard gaat met ernstige laesies van het hoornvlies. Hebben ze ook een pulstherapie?

MD OG Panteleeva: Natuurlijk zijn dit patiënten met de actieve fase van EOP en ze laten ook GCT zien.

Academicus van RAS A.F. Brovkina: Er is een categorie patiënten die last heeft van het hoornvlies, er zijn elementen van het "droge ogen syndroom" van de kliniek. Als er een exophthalmus is, alle tekenen van decompensatie, chemose, enz., Dan vind ik pulstherapie niet erg, en als het hoornvlies purulously wordt gesmolten, zullen we ook pulstherapie uitvoeren, er wordt niets anders gegeven. Ik vraag je om in de lezing een zin op te nemen dat de retrobulbaire introductie van GK tijdens het initiële lijden van het hoornvlies gecontraïndiceerd is.

MD OG Panteleeva: dit is in de meeste gevallen gecontra-indiceerd. Waar moeten we mee omgaan? De patiënt klaagt over oedeem, roodheid wendt zich tot een commerciële kliniek, waar hij 7-10-20 injecties met diprospan krijgt. En we kunnen dit niet beïnvloeden, en de artsen van deze klinieken rekenen op een onmiddellijk effect. En dan... de patiënten wenden zich tot ons.

Academicus van RAS A.F. Brovkina: Er zijn veel regimes voor pulserende therapie: iemand maakt tot 5000 mg per week, iemand maakt 500 mg tegelijk, iemand start onmiddellijk met 1000 mg, met 750 mg; sommige doen 3 dagen op rij, vervolgens een week pauze, anderen 2 dagen na 3, etc. Vanuit jouw oogpunt gezien, rekening houdend met de ernst van complicaties, welke schema's zijn optimaal?

MD OG Panteleeva: vanuit ons oogpunt is het meest optimale een uitgebreid pulstherapie schema dat door u is geïntroduceerd in de klinische praktijk, Alevtina Fedorovna, het is ontworpen voor drie maanden, de startdosis is gebaseerd op een maximale berekening van 7,5 mg per 1 kg gewicht, maar niet meer dan 1 gram. De aanvangsdosis wordt echter individueel bepaald op basis van de leeftijd van de patiënt, bijkomende ziekten en eerdere behandeling.

Academicus van RAS A.F. Brovkina: Ik heb de periode nu verlengd tot 4-4,5 maanden en zorgde ervoor dat: hoe langer de behandeling, hoe langer de remissie duurt.

MD OG Panteleeva: Ik weet zeker dat endocrinologen een mening zullen geven over de maximale 8 g voor 'de rest van mijn leven'.

Academicus van RAS A.F. Brovkina: Betreffende de maximale 8 g: in 2002 werd het eerste geval van overlijden van een patiënt beschreven. Inderdaad leidt intraveneuze toediening van glucocorticoïden tot de dood van hypatocyten, een cumulatief effect treedt op. Tijdens lezingen herhaal ik altijd dat ik het recht heb om eenmaal per jaar een pulsbehandeling te ondergaan - we moeten de lever laten herstellen. Betreffende de dosis: buitenlandse auteurs schreven in één keer over een dosis van 20 g, en verlaagden vervolgens de maximale dosis tot 12 en vervolgens tot 10 g, toen de eerste gevallen van overlijden van patiënten werden beschreven. Ik geloof dat de patiënt niet meer dan 6,5 g hoeft te geven. Een actief ontstekingsproces is geen manifestatie van symptomen, maar van een ziekte; en hoe eerder we met de behandeling beginnen, hoe beter het effect wordt, de kleinere dosis moet aan de patiënt worden gegeven. Behandeling van elke pathologie geeft het beste resultaat als we zo snel mogelijk met de behandeling beginnen.

Ik kom terug op mijn vraag over de schema's. Wat zijn volgens u, gezien de rijke ervaring van de GCT, deze schema's die in grote aantallen bestaan, gerechtvaardigd?

MD OG Panteleeva: Eerlijk gezegd heb ik verschillende therapie-schema's gebruikt en, naar mijn mening, beter dan degene die ik noemde, nee. Het voldoet aan alle parameters: duur na verloop van tijd, geleidelijke dosisverlaging, werkzaamheid, minimale bijwerkingen, enz.

Professor S.V. Sahakyan: We praten voortdurend over complicaties en de GST in dit schema wordt het best getolereerd en heeft minder complicaties.

MD OG Panteleeva: Ik zou één geval uit de praktijk willen citeren. Een patiënt werd toegelaten tot onze afdeling die gedurende het jaar orale prednison 100 mg elk ontving. We hadden op dat moment niet veel ervaring met complicaties, maar merkten dat de patiënt hinkte. Het bleek dat hij aseptische necrose van de heupkop heeft. Nu zijn alle patiënten die volgens de planning GST moeten ondergaan, verplicht om osteodensitometrie uit te voeren.

Academicus van RAS A.F. Brovkina: Ik wil de aandacht van endocrinologen trekken: om de een of andere reden worden patiënten om de een of andere reden nog steeds prednison oraal voorgeschreven voor 3 maal daags 1 tablet. Er is een regel: de behandeling met glucorticoïden moet beginnen met de hoogst mogelijke doses voor een bepaalde patiënt. Het tweede punt, dat artsen niet kennen, glucorticoïden, zoals pulstherapie, moet alleen in de eerste helft van de dag worden voorgeschreven, tot 14.00 uur, om te herstellen tot de volgende inname van het medicijn. En met grote doses moet u starten omdat 20% van de prednison onveranderd uit het maag-darmkanaal wordt uitgescheiden. Ik wil ook de slogan afkondigen: "Rook niet! Niet roken! "

OI Vinogradskaya (Afdeling Endocrinologie, PMGMU hen, IM Sechenov):

Beste collega's, bedankt voor de uitstekende verslagen voor de ronde tafel. Ik ben assistent van de afdeling Endocrinologie van de Maritime Medical University. IM Sechenov, hoofd - Professor V.V. Fadeev.

Olga Gennadievna verwees naar ons onderzoek. We vergeleken de dagelijkse intraveneuze toediening van glucocorticoïden en toediening eenmaal per week. Toen we aan het werk gingen in onze kliniek en klinieken in Moskou, was de meest toegepaste enkele dosis methylprednisolon 1000 mg. De frequentie van toediening is 3 of 5 dagen op rij. Het doel van ons werk was om te onderzoeken of de dagelijkse toediening van dergelijke vrij grote doses van het medicijn effectiever is dan het schema dat onze Europese collega's hebben voorgesteld, waaronder de toediening van het medicijn eenmaal per week. Nu verandert de aanpak een beetje, een enkele dosis van 1000 mg wordt veel minder vaak gebruikt dan voorheen en de basistoediening is 500 mg. Inderdaad, het vergelijken van de schema's "een keer per week gedurende 5 weken" en "elke dag gedurende 5 dagen", we kregen een vergelijkbaar effect; "Eenmaal per week" -behandeling verschafte hogere veiligheid, d.w.z. minder bijwerkingen werden waargenomen. We zijn in de kliniek en de afdeling in het voordeel van het uitvoeren van therapie volgens het schema "eenmaal per week". De dosis wordt besproken: als endocriene oftalmopathie overeenkomt met matige ernst - 4 g; Ernstige graad - 7 g; wekelijkse dosis, meestal 500 mg. We concentreren ons niet op de leeftijd en het gewicht van de patiënt, maar de nadruk ligt op de ernst.

Professor S.V. Sahakyan: Ik wil nogmaals de gedachte aan OG herhalen Panteleyeva. Vóór de behandeling - een volledige diagnose, wordt de patiënt volledig onderzocht door de organen om contra-indicaties en tijdens het GCT-proces te identificeren - de verplichte controle van de patiënt.

U Mag Als Pro Hormonen